Вопросы современной педиатрии

В.А. Скворцова, Т.Э. Боровик, М.И. Баканов, А.В. Мигали, Т.Н. Степанова, Е.Н. Басаргина, Л.М. Кузенкова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции

Контактная информация:

Скворцова Вера Алексеевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД

Недостаточность питания широко распространена среди детей с тяжелой, особенно хронической патологией. Эффективное лечение основного заболевания в этой ситуации невозможно без проведения адекватной диетотерапии с включением лечебных продуктов со специально заданным составом. Правильно подобранное питание оказывает положительное влияние на течение обменных процессов и способствует прибавке в массе тела. Ключевые слова: недостаточность питания, гипотрофия, дети грудного возраста, специализированные лечебные продукты, короткоживущие белки.

Нарушения нутритивного статуса у детей с каждым годом диагностируются все чаще и имеют тенденцию к увеличению [1-3]. Это, прежде всего, обусловлено ростом числа детей со сниженными параметрами физического развития и детей с избыточной массой тела. Проблема чрезвычайно актуальна, поскольку сопряжена с патологическими изменениями в организме, сохраняющимися на протяжении всей жизни. Распространенность недостаточной массы и длины тела среди госпитализированных детей высока даже в развитых странах: 26-40% — во Франции, 31% — в Германии и Нидерландах. Важно, что изменились и причины возникновения питательной недостаточности: теперь, как правило, она появляется вследствие тяжелых, часто хронических, заболеваний, приводящих к нарушению абсорбции и ассимиляции нутриентов или повышению потребностей в пищевых веществах у больных с отдельными видами патологии нервной системы, сердца, легких и др. [4-6]. Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей вследствие неадекватного поступления или нарушения усвоения пищевых веществ, а также в связи с повышением потребности в них при различных заболеваниях. В нашей стране принят и традиционно используется термин «гипотрофия», под которым понимают хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка первого года жизни. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, а также недостаточным потреблением и/или усвоением нутриентов, но во всех случаях он характеризуется постепенно углубляющимися нарушениями обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. При этом возникает дефицит многих эссенциальных микронутриентов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга [7-9]. Вместе с тем понятие «гипотрофия» не учитывает возможную задержку роста (длины тела), наблюдающуюся при тяжелых формах нутритивной недостаточности.

Последнее время в педиатрической практике, преимущественно зарубежной, широко используется термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН), предложенный в 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких заболеваний, как маразм и квашиоркор. БЭН — алиментарно-зависимое состояние, вызванное длительным и/или интенсивным, преимущественно белковым и/или энергетическим, голоданием; проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дис-баланса и состава тела, нарушения нервной регуляции и эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Другими словами, БЭН предполагает выраженный дефицит поступления пищевых веществ (алиментарный фактор) и не учитывает нарушенное усвоение или повышенные потребности больных детей, а также дефицит микронутриентов.

Таким образом, оба используемых термина («гипотрофия» и БЭН) имеют определенные недостатки. На наш взгляд, наиболее подходящим для обозначения подобных состояний у детей раннего возраста может считаться термин «недостаточность питания» (рис. 1).

К недостаточности питания могут приводить как экзогенные, так и эндогенные факторы [10-12]. Экзогенные причины: недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднений при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата).

К эндогенным факторам относятся: нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых веществ, а также повышенные потребности в нутриентах и энергии (у недоношенных детей, с врожденными пороками сердца, хронической патологией легких, тяжелыми инфекциями и травмами, сопровождающимися катабо-лическим стрессом и др.).

Еще одной, нередко встречающейся причиной задержки физического развития, как правило не связанной с недостаточностью питания, являются наследственные и врожденные заболевания обмена веществ. Недостаточность питания постепенно приводит к изменению всех видов обмена веществ. На первых этапах истощаются депо гликогена и жира. При сохраняющемся выраженном дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживущих белков крови (транстиретина, трансферрина, церулоплазмина и др.), позднее уменьшается концентрация альбумина и общего белка. Изменения метаболизма белка приводят к снижению иммунитета в связи с нарушением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран; внутриклеточному дефициту энергии, уменьшению секреции транспортных белков и нарушению транспорта микронутриентов. Снижаются активность ферментов, секреция инсулина и инсулиноподобного фактора роста, развивается инсулинорезистентность, нарушается синтез фибриногена и факторов свертывания крови. Ограниченное поступление белка при гипотрофии I и II степени приводит к усилению его распада и повышению реутилизации аминокислот. Аминокислоты интенсивно используются для синтеза крайне необходимых транспортных, иммунных, острофазных и некоторых других белков, а также расходуются на энергетические нужды. При гипотрофии III степени распад белка замедляется. Возможны два варианта развития процесса. В первом случае происходит умеренное замедление распада белка и реутилизации аминокислот. В другой ситуации на фоне выраженной недостаточности белка его распад практически полностью прекращается, что в совокупности со снижением активности реутилизации аминокислот приводит к резкому падению их концентрации и выраженному нарушению синтезирующей функции печени. Возникающий окислительный стресс обусловливает нарушение целостности клеток. Эта ситуация приводит к более тяжелому состоянию детей, повышается риск наступления летального исхода. Причины различных изменений метаболизма белка окончательно не установлены [13]. Своевременная диагностика недостаточности питания позволяет вовремя назначить лечение (включая диетотерапию) и, таким образом, улучшить прогноз основного заболевания. С этой целью необходимо провести анализ данных анамнеза и осмотр пациента с оценкой специфических симптомов недостаточности питания и задержки физического развития. Соматометрические методы (измерения массы и роста ребенка, толщины его кожно-жировых складок) являются ключевыми в оценке нутритивного статуса ребенка. При этом используются таблицы сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила для широкого использования в педиатрической практике «Стандартные карты роста» детей всех возрастных групп [14]. В этих картах представлено распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела. Для разработки этого документа ВОЗ провела многоцентровое исследование показателей развития детей в возрасте до 5 лет для построения кривых, предназначенных для оценки их роста и развития. Были получены данные о развитии 8440 младенцев и детей раннего возраста из самых разнообразных этнических слоев и мест с различными обычаями (Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США) [14]. Для выработки стандарта были отобраны только здоровые дети, находящиеся на грудном вскармливании и живущие в нормальных условиях; матери этих детей не имели вредных привычек. Проведенное исследование впервые показало, что дети, которые родились в разных регионах по всему миру и для которых были созданы оптимальные условия жизни с самого рождения, могут достичь в каждом возрастном периоде сопоставимых значений длины и массы тела [14]. В настоящее время считается, что при анализе состояния физического развития ребенка наиболее информативной является оценка массы тела и роста ребенка в зависимости от его возраста. Сочетанный дефицит массы и длины тела развивается как при длительном дефиците питания, так и в случаях тяжелых хронических заболеваний ребенка. Дополнительная информация может быть получена при оценке биохимических параметров, характеризующих нутритивный статус, включая определение содержания альбумина и короткоживущих белков (транстиретина, ретинол-связывающего белка, трансферрина и др.), концентрации которых при гипотрофии снижаются. Еще одним индикатором нарушения белкового метаболизма является а1-антитрипсин — ингибитор протеолитических ферментов, уровень которого при распаде белка повышается.

Лечение детей с недостаточностью питания заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи семьям. Для выработки тактики диетологического лечения необходимо определить причины нарушения физического развития, установить степень выраженности дефицита массы тела и роста, проанализировать фактическое питание ребенка. Далее проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии, его функциональных возможностей и специфики патологии.

На наш взгляд, существуют принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии при гипотрофиях 1-11 и III степени, что обусловлено различиями в течение метаболизма, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи, а отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. Так, при гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени — на фактическую, с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это больные с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, поэтому первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени. При гипотрофии III степени, которая возникает при тяжелых соматических заболеваниях, резко нарушаются все виды обмена. Тяжесть состояния ребенка диктует необходимость проведения интенсивной терапии с использованием не только энтерального, но и парентерального питания, особенно на первых этапах лечения.

С целью коррекции недостаточности питания и задержки физического развития у детей наряду с оптимизацией рациона питания используются продукты со специально заданным составом. Одним из них является высококалорийная и высокобелковая смесь «Инфатрини» (Нутриция, Голландия) для энтерального питания детей первого года жизни.

Ниже представлены результаты применения указанного продукта с оценкой переносимости и терапевтической эффективности у детей грудного возраста с недостаточностью питания.

Исследование проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики, действующих в странах ЕС с 1991 г. (European Good Clinical Practice Guidelines), директивными указаниями МЗ РФ [15] и практикой проведения апробаций детских продуктов в Институте питания РАМН и Научном центре здоровья детей РАМН. Исследование было открытым, проспективным. Родители всех детей, включенных в исследование, подписали информированное согласие на участие в нем.

Участники исследования

В исследовании был включен 21 ребенок (10 девочек и 11 мальчиков) в возрасте от 1 до 12 мес. жизни с различной соматической патологией, сопровождающейся снижением нутритивного статуса. Наблюдение и обследование детей проводилось в отделении питания здорового и больного ребенка, кардиологическом, психоневрологическом и реанимационном отделениях, отделении патологии раннего детского возраста Научного центра здоровья детей РАМН. Клиническая характеристика наблюдаемых детей представлена в табл. 1.

Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. В группу I было включено 10 детей с кардиологической патологией: 9 больных с дилатационной кардиомиопа-тией (у 1 ребенка в сочетании с врожденным пороком сердца — ВПС) и 1 ребенок с ВПС и трахеобронхомаля-цией. 8 детей находились в тяжелом состоянии, состояние 2 пациентов было крайне тяжелым. У всех наблюдаемых отмечались симптомы недостаточности кровообращения, что диктовало необходимость ограничений в объеме жидкости (питания). Проводимая терапия включала обязательное назначение мочегонных препаратов (комбинация 2-3 диуретиков), метаболитов и средств, нормализующих работу сердца. Часть детей (45%) получала антибиотикотерапию. На фоне интенсивного лечения у детей было отмечено снижение массы тела (в среднем на 320 г). Зондовое кормление проводилось только 1 ребенку, докармливались через зонд 2 детей, остальные сосали самостоятельно. К моменту начала исследования грудное молоко получал лишь 1 ребенок, остальные находились на искусственном вскармливании. Оценка нутритивного статуса установила, что дефицит массы тела у 9 детей составлял в среднем 20,7% и только у 1 пациента — 5%. Этому ребенку апробируемая смесь была назначена в связи с необходимостью ограничения объема жидкости и питания (недостаточность кровообращения 2-й степени). Недостаточное увеличение длины тела было выявлено у 2 детей этой группы. Группу II составили 11 пациентов с различной соматической патологией, находившиеся на лечении в отделении патологии раннего детского возраста, отделениях реанимации, пульмонологии, психоневрологии. Перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести наблюдалось у 6 детей. У одного из них причиной, приведшей к потере массы тела, были частые срыгивания и рвота. Врожденный порок развития левого легкого выявлен у 1 больного (возраст — 3,5 мес.). Ребенку с муковисцидозом (возраст — 3,5 мес.) в связи с кишечной непроходимостью

была наложена илеостома. 4 пациента находились в реанимационном отделении с диагнозами: «Перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром, частичный ателектаз легкого, эндобронхит» (больной в возрасте 2 мес), «Бронхолегочная дисплазия, легочная гипертензия» (возраст пациента — 3 мес), «Перинатальное поражение ЦНС, бронхолегочная дисплазия» (пациент в возрасте 2,5 мес), «Врожденный порок сердца, ателектаз легкого» (возраст больного — 4 мес). Состояние всех больных оценивалось как крайне тяжелое. Все дети получали необходимый объем интенсивной терапии с его ежедневной коррекцией. Питание было энтеральным, осуществлялось через назогастральный или назоеюнальный зонды. Один ребенок, находившийся в очень тяжелом состоянии, умер на 7-е сут от момента начала исследования в связи с нарастанием симптомов сердечно-легочной недостаточности. Среди больных группы II дефицит массы тела составил в среднем 24%, недостаточная длина тела выявлена у 36% детей.

Порядок проведения апробации молочной смеси

Смесь «Инфатрини» представляет собой готовый к употре-блению жидкий специализированный высокобелковый, высококалорийный продукт для питания детей первого года жизни с особыми пищевыми потребностями. Может использоваться как для зондового питания, так и для кормления через рот.

В продукте предусмотрено оптимальное соотношение белка и небелковых калорий, высокая калорийность смеси (1 ккал в 1 мл) и повышенное содержание основных пищевых веществ. Смесь обогащена нуклеотидами, пребиотиками и длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, в том числе класса ш 3, обладающими противовоспалительными свойствами и оказывающими положительное влияние на формирование иммунного ответа. Пищевая ценность лечебной смеси приведена в табл. 2.

Лечебная смесь в питание детей вводилась постепенно (в течение 4-6 дней), ее комбинировали с материнским молоком или молочным продуктом, который ребенок получал ранее. У большинства детей первого полугодия жизни количество изучаемой смеси составляло в среднем до 50% суточного объема питания, 3 ребенка получали апробируемую смесь в полном объеме. Пациентам второго полугодия новый продукт вводился в объеме 200-400 мл в сут (добавление в каши или в виде отдельных кормлений) под контролем общего содержания основных пищевых веществ и калорийности рациона. Длительность наблюдения за детьми составила не менее 14 дней с момента введения смеси в рацион.

Переносимость изучаемой смеси

Подавляющее большинство детей группы I (с кардиологической патологией) перенесли введение нового продукта в рацион питания вполне удовлетворительно, отказов от приема пищи не было, дети сосали смесь достаточно активно. У 2 детей второго полугодия жизни в период адаптации к продукту (первые 2-3 суток) снизился аппетит, который вскоре восстановился. Необходимо отметить, что при введении новой смеси срыгивания и рвота не появлялись, а наблюдавшиеся ранее — не усиливались, в том числе у 2-месячного ребенка с тяжелой сочетанной патологией (дилатацион-ная кардиомиопатия, врожденный порок сердца), получавшего смесь в полном объеме. Самостоятельный ежедневный стул был у всех наблюдаемых детей этой группы, но у 4 из них он стал более редким — 1 раз в сут, что не приводило к нарушению состояния и не вызывало беспокойство. Вздутие живота, колики и запор были отмечены (через неделю от момента назначения) лишь у одного ребенка в возрасте 4,5 мес.

После исключения смеси колики исчезли, вновь появился самостоятельный стул.

Аллергических реакций в период кормления смесью не наблюдалось. У ребенка с локализованной формой атопического дерматита назначение смеси не привело к ухудшению состояния кожных покровов.

Переносимость продукта детьми группы II была также удовлетворительной: 6 пациентов получали питание через зонд (двое из них — транспилорическим путем). Остальные дети сосали самостоятельно, удовлетворительно; рвоты и срыгиваний не отмечалось. У одного ребенка с муковисцидозом с первых суток введения нового продукта появились боли и вздутие живота, ухудшился характер стула (жидкий, зеленый), в связи с чем смесь была отменена.

Колики были отмечены еще у двух детей, но они не были интенсивными, не усиливались при увеличении объема смеси, поэтому ее исключения не потребовалось. У всех детей этой группы стул был самостоятельный (в среднем 2 раза в сут), в том числе у получающих питание через назоеюнальный зонд (2 детей). Склонность к запорам проявилась только в одном случае. При проведении транспилорического питания изучаемой смесью показатели копрологического исследования у одного из детей (возраст — 7 мес) с обильными срыгиваниями и рвотой находились в пределах нормы; у ребенка (возраст — 2,5 мес) с перинатальным поражением ЦНС, судорожным синдромом и эндобронхитом при таком же способе кормления в кале выявлено большое количество нейтрального жира (проведена коррекция панкреатином).

У одного ребенка на фоне введения продукта появилась умеренная гиперемия щек, не усиливающаяся в дальнейшем; исчезла на фоне комплексного лечения.

Обсуждение результатов наблюдения

Расчет рационов питания детей I и II групп до назначения лечебной смеси показал, что энергетическая ценность рационов была недостаточной, составляя в среднем 89,6 ккал/кг фактической массы тела в сутки, что суще¬ственно ниже необходимого количества (рис. 2).

Анализ состава рационов выявил, что столь низкая их калорийность была обусловлена как сниженным объемом, так и несбалансированным и нерациональным питанием, особенно у детей второго полугодия жизни. Введение высокоэнергетического продукта позволило существенно повысить калорийность питания. В результате через 2 нед. от начала исследования энергоценность рационов составила в среднем 116,0 ккал/кг в сут. После введения специализированной смеси некоторым детям (старше 4 мес) — при необходимости и возможности — постепенно назначались продукты прикорма, позволяющие и далее оптимизировать их питание. Содержание основных пищевых веществ в рационах обследованных детей до начала исследования также было снижено. Назначение лечебной смеси и коррекция рационов позволили уже через 2 нед существенно повысить количество нутриентов в диете (см. рис. 2). В ходе исследования установлено, что включение смеси «Инфатрини» в рацион детей оказало положительное влияние на их антропометрические показатели. Так, масса тела детей за 2 нед. увеличилась в среднем на 200 ± 41 г. Эта цифра представляется весьма высокой, поскольку большинство больных до назначения смеси вовсе не прибавляли в массе тела, а пациенты группы I преимущественно теряли вес на фоне интенсивной терапии и в связи с ограничениями объема питания. Введение высококалорийного и высокобелкового продукта позволило не только восстановить массу тела больных детей, но и повысить ее в дальнейшем. Динамика массы тела двух пациентов (возраст — 3,5 и 4 мес.) с дилатационной кардиомиопатией до и после назначения лечебной смеси представлена рис. 3. Установлено, что назначение нового продукта позволило предотвратить дальнейшее снижение весовой кривой у ребенка с обильными срыгиваниями и рвотой, продолжавшимися даже на фоне транспилорического питания. Так, в возрасте 7 мес. этот пациент имел массу тела 4860 г, а через 2 нед. от начала использования смеси в качестве единственного продукта — уже 5210 г (+350 г).

Длина тела детей за 14 дней увеличилась в среднем на 1,3 ± 0,3 см. Толщина кожно-жировых складок над трицепсом увеличилась на 0,95 ± 0,28 мм, около пупка — на 0,65 ± 0,19 мм.

У обследуемых детей была изучена концентрация транстиретина, церулоплазмина, трансферрина, а-1-антитрип-сина, орозомукоида в сыворотке крови. Первое исследование проводилось до назначения, повторное — через 2 нед от начала использования новой смеси (табл. 3). Известно, что повышение уровня короткоживущих белков в сыворотке крови свидетельствует об улучшении обеспеченности организма белком.

У наблюдаемых пациентов концентрация транстиретина на фоне приема смеси приблизилась к нижней границе референтных значений, составляющих у детей данной возрастной группы 16,0 мг/дл. Пониженный ранее уровень церулоплазмина восстановился до нормальных показателей (34,8 ± 9,8 мг/дл). Повысилось и содержание трансферрина (с 242,3 ± 65,6 до 307,4 + 84,6 мг/дл). Вместе с тем стабильные уровни белков острой фазы — а-1-антитрипсина и орозомукоида — на наш взгляд, также являются благоприятными, поскольку повышение их концентрации свидетельствует о сохранении или прогрессировании деструкции тканей, процессов катаболизма и воспалительного процесса

Заключение

Результаты проведенных клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости апробируемой смеси «Инфатрини» детьми в возрасте 1-12 мес. с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися задержкой физического развития, а также о выраженной

клинической эффективности при указанных выше заболеваниях. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со снижением нутритивного статуса и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм белка. Наибольшая эффективность смеси получена при ее

назначении больным с недостаточностью кровообращения (с дилатационной кардиомиопатией и врожденными пороками сердца). С учетом результатов проведенного исследования считаем целесообразным рекомендовать использование высококалорийного и высокобелкового продукта «Инфатрини» для вскармливания (зондового и перорального) детей с недостаточностью питания и отставанием в физическом развитии, а также при необходимости ограничения объема рациона.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

1. Klein S. Medical management of obesity // Surg Clin North Аm. — 2001; 81 (5): 1025-1038.

2.Сорвачева Т. Н., Петеркова Л.Н., Титова Л.Н. и др. Альтернативные подходы диетотерапии // Лечащий врач. — 2006; 4:50-54.

3.Kliman N. Texbook of Pediatrcs.. — 2007; 43

4.Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / под ред. А.А. Баранова, В. А. Тутельяна. — М., 2010. — 68 с.

5.Joosten K.F. Hulst J.M. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients // Curr. Opin. Pediatr. — 2008; 20 (5): 590-596.

6. de Silva V.M., de Oliveira Lopes M.V.,de Araujo T.L.Growth and nutritional status of children with congenital heart disease.// J.Cardiovasc. nurs.— 2007; 22 (5): 390-396

7. Sawaya A.L., Martins P.A., Martins V.J.B. et al. Malnutrition, long term health and the effect of nutritional recovery // Nestle Nutrition institute. — 2009; 63: 95-108.

8.Bhutta Z.A. Micronutrient needs of malnourished children // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Gare.— 2008; 11 (3): 309-314.

9. Тутельян В.А., Конь И.Я. Детское питание: Руководство для врачей. — М.: МИА, 2009. — 952 с.

10. Боровик Т. Э., ЛадодоК.С. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2008. — 606 с.

11. Баранов А.А., Боровик Т.Э. Диетотерапия синдрома мальабсорбции у детей раннего возраста: Пособие для врачей. — М., 2006. — 51 с.

12. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et.al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consecsus // J.Cyst.Fibrosis. — 2002; 1: 51-75.

13.Jahoor F., Badaloo A.,Reid M.et al. Protein metabolism in severe childhood malnutrition //.Ann.Trop. Paediatr. — 2008; 28 (2): 87-101.

14. Стандарты ВОЗ роста ребенка, основанные на длине тела / росте, весе и возрасте // Асtа Paediatrica . — 2006; 450: 76-85

15. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Мет. указания № 225. — М., 1999. — 50 с.

Количество показов: 134