Пятница, 04.07.2025, 07:51
Приветствую Вас Гость | RSS

Мой сайт

Меню сайта

Мини-чат

Наш опрос

Статистика

Онлайн всего: 1

Гостей: 1

Пользователей: 0

Форма входа

Поиск

Календарь

Архив записей

Друзья сайта

Главная » » Состояние центральной и церебральной гемодинами

04:45

Состояние центральной и церебральной гемодинами

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние центральной и церебральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса

Цурцилина, Елена Анатольевна Смоленск 2005 г.

Ученая степень: кандидат медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние центральной и церебральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса

На правах рукописи

ЦУРЦИЛИНА Елена Анатольевна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ МИГРАЦИЕЙ ВОДИТЕЛЯ РИТМА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рябухин Юрий Владимирович

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Козлова Людмила Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Шаробаро Валентина Егоровна Машкова Нина Васильевна

Ведущая организация: Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита^, диссертации состоится (У/Т^ 2005 года в часов на заседании диссертационного Обвета Д 208.097 02 при

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»-214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А.А.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

нцц опсс

ссп ссс

УИ УО УПСС УЦОК

ЦОК ЭКГ

- вариационный размах

- артериальная гипертензия

- артериальное давление

- амплитуда моды

- амплитуда преанакротической волны

- вегетативная реактивность

- вегетативная дисфункция

- вегетативная нервная система

- длительность анакроты

- дикротический индекс, диастолический индекс

- индекс напряжения

- ишемическая болезнь сердца

- исходный вегетативный тонус

- индекс контрактильности

- кардиоинтервалография

- клино-ортостатическая проба

- минутный объем крови

- нарушения ритма сердца

- нейроциркуляторная дистония

- общее периферическое сопротивление сосудов

- реографический индекс

- рабочий индекс левого желудочка

- реографический коэффициент

- реоэнцефалограмма

- суправентрикулярная миграция водителя ритма

- суправентрикулярный эктопический ритм

- систоло-диастолический показатель

- сердечный индекс

- Смоленская областная детская клиническая больница

- сердечно-сосудистая патология

- сердечно-сосудистая система

- ударный индекс

- ударный объем

- удельное периферическое сопротивление сосудов

- удельный центральный объем крови

- центральная гемодинамика

- центральный объем крови

- электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На протяжении последних лет сердечно-сосудистая патология (ССП) занимает ведущее место среди всех причин заболеваемости и смертности взрослого населения (Кушаковский М.С., 1998; Чазов Е.И., 1992). При этом известно, что истоки большинства заболеваний взрослых лежат в детском возрасте (Козлова J1.B , 1994; Кубергер М.Б., 1983; Кушаковский М.С., 1999; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2001).

Одной из наиболее распространенных форм ССП являются нарушения сердечного ритма. Значение сердечных аритмий обусловлено не только их большой распространенностью, но и высоким риском внезапной смерти (Школьникова М.А., 1999).

Анализ заболеваемости детей России за период с 1989 по 1999 гг. показал рост нарушений сердечного ритма более чем в 4 раза, а в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей, проживающих в Москве, нарушения ритма сердца и проводимости по результатам электрокардиографического обследования, проведенного Мутафьяном О.А. (2003), составляют 38 %.

Нередко нарушения ритма сердца (НРС) не определяются клинически и единственно возможными методами их диагностики являются электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторивание ЭКГ.

Именно благодаря внедрению в педиатрическую практику электрофизиологических методик появилась возможность диагностики нарушений ритма сердца и показано, что аритмии являются одной из часто встречающихся патологий у детей (Макаров Л.М., 2003; Мутафьян О.А., 2003; Southal! D., Richards J. et а!, 1980). Наиболее информативным для диагностики НРС является холтеровское мониторирование ЭКГ.

Известно, что при функциональных нарушениях ритма сердца ведущую роль в их возникновении играют экстракардиальные факторы, а именно, нарушения вегетативной регуляции деятельности сердца.

Вегетативная дисфункция способствует нарушению регуляции прежде всего сердечно-сосудистой системы. При этом в большинстве случаев изменения ССС протекают латентно.

Исследователями М.В. Анисимовой (2002), A. Bayes de Luna et al. (1989), R.J. Myerlurg et al. (1991) установлено, что количество НРС увеличивается у практически здоровых детей при вегетативных дисфункциях, поэтому особенно актуальна в современной медицине проблема так называемых функциональных аритмий.

Частота встречаемости различных нарушений ритма и сердечной проводимости по данным отделения функциональной диагностики Смоленской областной детской клинической больницы составляет в среднем 3360 случаев в год (42 %).

Наиболее часто встречаются нарушения образования импульса возбуждения, а именно - синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая

аритмия, экстрасистолия и миграция суправентрикулярного водителя ритма («блуждающий ритм»). При этом следует отметить, что миграция водителя ритма регистрируется в 58 % случаев от общего количества выявляемых аритмий.

Истинная распространенность аритмий у детей на сегодняшний день неизвестна. Это можно объяснить различными причинами: малочисленностью работ, особенно касающихся нежизнеугрожающих нарушений ритма, отсутствием в регистре заболеваемости учета нарушений ритма и недостаточным знанием педиатрами аритмологии. В то же время наш опыт практической работы и изучение литературы позволяют отметить, что различные аритмии в детском возрасте встречаются чаще, чем диагностируются.

При освещении вопросов детской аритмологии преимущественно рассматриваются такие сложные нарушения ритма сердца, как фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардия, экстрасистолия органического генеза (Савельева И.В. и соавт., 1997; Родионова В.В., 1992; Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Школьникова М.А., 1998, 1999; Бокерия Л.А., 1987, 2002; Gaita F., Guitetto С. et al., 2001). На наш взгляд пристальное внимание следует обращать и на пациентов с весьма незначительными изменениями на ЭКГ, так как даже самый простой синдром ЭКГ может быть субклиническим вариантом жизнеугрожающей аритмии. Подтверждением этому является мнение J1.A. Бокерия с соавт. (2002 г.), отмечающих, что синдром ранней реполяризации желудочков является субклиническим вариантом синдрома Бругада.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что простые нарушения ритма не всегда являются прогностически благоприятными. Так в работах Э.В. Земцовского (1995), М.А. Школьниковой с соавт., (1998), J.M. Mangrum, J.P. Di Marco, (2000), A.V. Metha et al., (1995), D.H. Spodick,(1996), Task Force, (2001) показано, что самые простые нарушения ритма сердца у детей, длительное время не сопровождающиеся какими-либо симптомами, могут приводить к необратимым поражениям проводящей системы сердца и к возникновению жизнеугрожающих аритмий.

Несмотря на широкую распространенность нарушений сердечного ритма, их значение в росте сердечно-сосудистой заболеваемости, до настоящего времени остаются недостаточно изученными состояние центральной, церебральной гемодинамики, их взаимосвязь с вегетативной регуляцией при НРС у детей. Кроме того, несмотря на единый взгляд на патогенетические механизмы НРС функционального генеза, коррекция вегетативной дисфункции при отсутствии клинических проявлений у детей с НРС не проводится. Вышеизложенное определило цель исследования.

Цель исследования

лечению функциональных аритмий (на примере суправентрикулярной миграции водителя ритма) у детей 10-15-летнего возраста с целью профилактики развития сложных нарушений ритма сердца

Задачи исследования

1. Оценить состояние исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма (СВМВР) функционального генеза.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса.

3. Определить состояние церебральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса.

4 Выявить критерии риска возникновения функциональных аритмий у детей (на примере СВМВР).

Научная новизна исследования

Впервые:

- определены критерии риска возникновения функциональных аритмий у детей (на примере СВМВР);

- осуществлено комплексное изучение взаимосвязи различных нарушений центральной и церебральной гемодинамики (по данным метода реографии) с СВМВР функционального генеза у детей;

- разработан и внедрен алгоритм по обследованию и наблюдению детей с суправентрикулярным эктопическим ритмом функционального генеза.

Практическая значимость работы

Полученные данные в ходе исследования позволили уточнить роль вегетативной нервной системы в генезе сердечных аритмий (на примере СВМВР), их влияние на центральную и церебральную гемодинамику.

Показана необходимость коррекции вегетативной дисфункции при НРС функционального генеза даже при отсутствии клинических проявлений.

Обоснована необходимость широкого применения в детской практике психотерапевтического метода лечения с целью коррекции психоэмоциональных факторов, играющих большую роль в аритмогенезе при вегетативных дисфункциях.

Разработанный и внедренный алгоритм по обследованию и наблюдению детей с СВЭР функционального генеза позволяет проводить своевременную регистрацию НРС с последующей коррекцией донозологических изменений церебральной и центральной гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление на ЭКГ минимальных нарушений сердечного ритма требует углубленного обследования детей с определением показателей центральной и церебральной гемодинамики.

2. У детей с НРС функционального генеза коррекция вегетативной дисфункции необходима даже при отсутствии клинических проявлений.

3. Психотерапевтическое воздействие повышает качество лечебного процесса у детей с нарушениями ритма сердца функционального генеза.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований апробированы и внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики и отделений №1, 2, 3 СОДКБ и Смоленской областной детской консультативной поликлиники, в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии СГМА. Материалы используются в лекциях и на практических занятиях у студентов 5-6 курсов педиатрического факультета СГМА. В практику работы отделения функциональной диагностики СОДКБ внедрен алгоритм обследования и ведения детей с СВМВР (подготовлены и изданы практические рекомендации).

Апробация работы и публикации

Материалы исследования доложены на:

- научно-практической конференции врачей педиатров Смоленской областной детской клинической больницы (2004);

- III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2004);

- проблемной комиссии «Материнство и детство» СГМА (2005);

- совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, детских болезней лечебного факультета, клинической фармакологии и антимикробной терапии, нормальной физиологии, детских инфекционных болезней СГМА (2005);

- 1-й специализированной межрегиональной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (г. Смоленск, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в центральной печати - 6, в местной печати - 6.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 206 источников, из которых 146 отечественных и 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

При обследовании детей использовались клинические, электрокардиографические, реографические, кардиоинтервалографические методы. Нами были разработаны индивидуальные регистрационные карты, включающие анамнестические данные жизни и болезни, а также результаты клинико-инструментального исследования. Данные, вносимые в регистрационную карту, были получены из историй развития ребенка (ф. 112-у), медицинских карт стационарного больного (ф. 003-у). Структура диагноза соответствовала классификации ВОЗ (1999) и МКБ-Х пересмотра. Клинический осмотр проводился с использованием общепринятых методов физикального обследования.

Для выявления нарушений ритма сердца использовались ЭКГ исследования на многоканальном электрокардиографе «Рисиёа» (Япония).

Запись ЭКГ проводили по стандартной методике, регистрировали 12 отведений: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных) и 6 грудных отведений. Регистрацию ЭКГ проводили в специальном помещении (кабинете функциональной диагностики), удаленном от возможных источников электрических помех. Исследование проводили после 10-15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Запись ЭКГ проводилась в положении пациента лёжа на спине при спокойном дыхании. Для подтверждения функционального характера аритмии проводили функциональную пробу с физической нагрузкой.

В качестве физической нагрузки использовали приседания (2025 глубоких приседаний за 10-15 секунд) с регистрацией ЭКГ до физической нагрузки и в разные сроки после нее (сразу после физической нагрузки, через 3-6 минут) (Осколкова М.К., Куприянова О.О. (2001)).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с использованием аппарата «Кардиотехника 4000» (с обработкой данных на базе ПЭВМ 486).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы был использован метод кардиоинтервалографии (КИГ). Кардиоинтервалография проводилась с применением диагностического комплекса "Кардио" на базе ПЭВМ-486 с расчетом общепринятых показателей и определением состояния адаптации по специальным программам. Рассчитывались следующие показатели: Мо

(мода); АМо (амплитуда моды); ДХ (вариационный размах); ИН (индекс напряжения); ИНг/ИН].

Степень адаптации оценивали по классификации P.M. Баевского (1979), в соответствии с которой выделено 4 уровня адаптации к условиям среды.

Для определения центральной гемодинамики мы использовали тетраполярную грудную реографию. Для определения церебральной гемодинамики использовали биполярную реографию с применением круглых электродов диаметром 1,5 см и толщиной 3 мм. Изучение церебрального кровотока проводили во фронтомастоидальном (F-M) и окципитомастоидальном (О-М) отведениях с расчетом общепринятых показателей.

Исследование центральной и церебральной гемодинамики проводили с соблюдением стандартных технических рекомендаций на аппарате R-04 с использованием диагностического комплекса «Кредо» на базе ПЭВМ-486 с расчетом общепринятых показателей.

В исследовании основную группу составили 107 детей в возрасте от 10 до 15 лет с суправентрикулрной миграцией водителя ритма функционального генеза на фоне соматической патологии, а именно: 34 ребенка с атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница); 22 ребенка с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, синдром функциональной диспепсии); 24 ребенка с эндокринной патологией (диффузный нетоксический зоб I степени, ожирение I-II степени); 27 детей с вегетативной дисфункцией. Группу контроля составили 20 детей с правильным синусовым ритмом на ЭКГ.

Распределение детей по полу следующее: в основной группе -67 мальчиков и 40 девочек; в группе контроля 12 мальчиков и 8 девочек. В основной и контрольной группах мальчиков было больше по сравнению с девочками: 62,6 % и 60,0 % соответственно.

Межгрупповые отличия по основному заболеванию, касающиеся показателей электрокардиографии, кардиоинтервалографии, реографии, статистически несущественны, так как пациенты находились вне обострения основной патологии и вне наслоения интеркуррентных заболеваний.

У всех обследованных детей при записи электрокардиограммы (ЭКГ) в положении лежа выявлялась различной степени миграция водителя ритма в правое предсердие функционального генеза.

После проведения пробы с физической нагрузкой при повторной записи ЭКГ у обследованных детей регистрировался синусовый ритм, что подтверждало функциональный характер миграции водителя ритма. Следует отметить, что функциональный генез СВМВР у детей подтвержден и результатами холтеровского мониторирования ЭКГ.

На функциональный генез миграции водителя ритма также указывала быстрая положительная динамика на ЭКГ (нормализация ритма) у 55 % детей на фоне проводимой немедикаментозной терапии.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились с помощью пакета прикладных программ «Statgraphics Plus

Version 2.1» и «Microsoft Excel for Windows 98» с учетом параметрических и непараметрических критериев. Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости =0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом обследовании детей с миграцией водителя ритма функционального генеза выявлялись: умеренная лабильность артериального давления (АД) у 67 % детей, короткий систолический шум функционального характера на верхушке, вдоль левого края грудины в 30% случаев. При анализе наследственности у 47% обследованных детей имелись указания в анамнезе на наличие сердечно-сосудистой патологии у близких родственников (НЦД - у 29 %, ИБС - у 19 %, АГ - у 11 %, инфаркты и инсульты - у 8 %).

Жалобы, предъявляемые обследуемыми детьми основной группы (60,7 %), были представлены повышенной утомляемостью, головокружением, цефалгией, реже кардиалгией. Следует отметить, что 39,3 % случаев дети жалоб не предъявляли. Основная группа детей была разделена на 3 подгруппы по результатам КИГ-исследования в зависимости от BP (нормальная, гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая). При анализе состояний исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей с миграцией водителя ритма в предсердие функционального генеза, мы констатировали большую распространенность вегетативных нарушений. Так, у 57,95 % детей выявлено преобладание парасимпатикотонического контура регуляции в структуре ИВ'Г (табл. 1).

Таблица 1

Состояние ИВТ в основной и контрольной группах

Группы ИВТ (абс. (%))

эйтония ваготония симпатикотония

Основная (п=107) 34 (31,77%) 62 (57,95 %) 11 (10,28 %)

Контрольная (п=20) 12(60%) 3 (15 %) 5 (25 %)

Анализ вегетативной реактивности показал наличие у детей основной группы преобладание гиперсимпатикотонической реактивности у 53,27 % пациентов (рис 1). Известно, что активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в ортостазе приводит к увеличению концентрации внутриклеточного Са 2 ь, активируя медленные Са-каналы, в результате чего, даже при отсутствии структурных нарушений в сердце, могут возникнуть сложные триггерные желудочковые нарушения ритма у детей (Кушаковский М.С., 1998).

тоническая нормальная асимпатикотония

Рис. 1 Характер вегетативной реактивности у детей основной и контрольной групп

У 14,95 % детей выявлена асимпатикотоническая ВР (рис. 1), указывающая на истощение компенсаторно-адаптационных механизмов. Во всех подгруппах у детей с СВМВР по сравнению с детьми контрольной группы зарегистрированы измененные показатели АМо, Ах и М0, характеризующие взаимоотношение симпатического, парасимпатического и гуморального звеньев регуляции. При этом наиболее выраженные изменения регистрировались при асимпатикотонической ВР.

Измененные соотношения симпатического и парасимпатического влияния могут являться причиной снижения вариабельности сердечного ритма, а, вследствие этого, возникновения различных нарушений ритма сердца (Кушаковский М.С., 1999; Stys А., StysT., 1998). Кроме того известно, что дисбаланс вегетативной нервной системы, являющийся одним из ведущих патофизиологических механизмов развития аритмий, приводит к выраженной электрической нестабильности миокарда (Школьникова М.А., 1999; Keefe D.U., Schwarts J., et al., 1987; Myerlurg R.J., Kessler M., et al„ 1991).

Оценка состояния адаптации у обследованных детей показала наличие удовлетворительной адаптации у 13,08 % детей, состояние напряжения механизмов адаптации у 33,65 % пациентов (табл.2). Заслуживает внимания тот факт, что в большинстве случаев (50,47%) выявилась неудовлетворительная адаптация, отражающая целесообразность проведения коррекции. Наличие выраженной эмоциональной лабильности и повышенного уровня тревожности явились основанием для назначения немедикаментозной коррекции - психотерапии.

Таблица 2

Состояние адаптации у обследованных детей

Состояние адаптации основная группа (абс.(%)) контрольная группа (абс.(%))

удовлетворительное 14(13,08)* 11 (55)

напряжение механизмов 36 (33,65) 9(45)

неудовлетворительное 54 (50,47)* 0(0)

срыв адаптации 3 (2,8) 0(0)

*- достоверность различий (р-^О.Об) между основной и контрольной группами.

В контрольной группе детей преобладала сбалансированная деятельность различных отделов ВНС: в структуре ИВТ максимально была представлена эйтония (60 %). Нормальная ВР зарегистрирована в 60 % случаев, в 40 % - гиперсимпатикотоническая. Следует отметить отсутствие асимпатикотонической ВР у детей контрольной группы.

Для обеспечения высоких функциональных возможностей детского организма необходимы своевременное выявление вегетативных нарушений и адекватная их коррекция, даже при отсутствии клинических проявлений.

Учитывая большую выявляемость относительно простых нарушений сердечного ритма в детской популяции и отсутствие достаточной информации о гемодинамических особенностях при нарушениях ритма сердца у детей, мы исследовали состояние центральной гемодинамики (ЦГ) в детском возрасте при миграции водителя ритма в правое предсердие функционального гепеза.

При анализе состояния центральной гемодинамики у детей с миграцией водителя ритма в правое предсердие функционального генеза, в основной группе только в 13,08% случаев зарегистрирован эукинетический тип кровообращения, наиболее благоприятный, с точки зрения гемодинамической адаптации. Отмечено преобладание гиперкинетического типа кровообращения, отражающего напряженность компенсаторно-адаптационных механизмов, у 67,29 % детей. Гипокинетический тип кровообращения регистрировался у 19,63 % пациентов (табл.3).

Таблица 3

Состояние центральной гемодинамики у обследованных детей

Типы гемодинамики Основная группа (абс. (%) Контрольная группа (абс.(%)

эукинетический 14(13,08)* 17(85)

гиперкинетический гипокинетический 72 (67,29)* 3(15)

21 (19,63)* 0(0)

*- достоверность различий (р<0,05) между детьми основной и котрольной групп.

В контрольной группе, в отличие от основной группы, отмечалось адекватное соответствие состояния УПС типу гемодинамики: при эукинетическом типе кровообращения наблюдалось нормальное периферическое сопротивление, при гиперкинетическом - сниженное. При этом у детей с СВМВР адекватность удельного периферического сопротивления характеру гемодинамики, в большей степени была выражена при гипокинетическом типе кровообращения (рис 2 ).

тип гемодинамики

гиперкинетический

гипокинетический

эукинетическии

Рис. 2 Встречаемость адекватного удельного периферического сопротивления при различных типах гемодинамики

Полученные данные подтвердили, что наиболее неблагоприятной с точки зрения нарушений ЦГ является асимпатикотоническая ВР, при которой наиболее отчетливо выявляется неадекватность соотношений между основными показателями (табл.4).

Таблица 4

Основные показатели центральной гемодинамики в зависимости от вегетативной реактивности у детей с СВМВР

Типы ВР Асимпатикотоническая (п— 16) Гиперсимпати-котоническая (п=57) Нормальная (п=17)

УО (М±ш) 53,21±4,95* 51,36±2,70* 61,82±4,86

УИ (М±ш) 42,06±2,046* 41,23±3,04 43,68±3,13

ИК (М±ш) 0,11±0,01* 0,096±0,003* 0,09±0,01

СИ (М±т) 4,66±0,80* 4,20±0,71* 3,85±0,32

МОК (М±т) 6,21±1,42* 5,14±0,79 5,50±0,58

ОПСС(М±т) 1320,79±192,96 1684,28±188,06* 1372,18±176,91

УПСС (М±т) 1228,49±281,07* 1214,19±108,87* 1031,02±138,80

РИЛЖ (М±т) 4,93±1,02* 3,75±0,4 3,88±0,33

ЦОК(М±т) 439,50±37,73* 498,96±35,28 430,18±37,25*

УЦОК(М±т) 5,5±0,76* 5,34±0,37* 4,35±0,47*

*- достоверность различий (р<0,05) между детьми основной и контрольной группы.

Результаты проведенных исследований позволяют с высокой вероятностью предположить, что нарушения показателей центральной гемодинамики у детей с миграцией водителя ритма в правое предсердие функционального характера связаны с дисфункцией вегетативной нервной системы. Однако, на основании выполненных исследований, нельзя исключить и другие причины, в том числе и внутреннюю дисфункцию элементов синусового узла и латентных источников ритма в проводящей системе предсердий, которая может предшествовать более выраженным нарушениям функции автоматизма миокарда.

Таблица 5

Основные показатели РЭГ фронтомастоидального (РМ) отведения в подгруппах по вегетативной реактивности

Параметры Типы ВР

РЭГ Асимпатикотони-чсская (п=12) Гиперсимпатикото-ническая (п=28) Нормальная (п=И)

Слева 0,935±0,126* 1,685±0,169* 1,223±0,113

РИ Справа 0,842±0,098* 1,595±0,137* 1,333±0,138

Слева 47,819±6,112* 56,521±3,759 54,760±5,007

ди Справа 47,976±5,043* 56,628±3,629 60,749±5,076

Слева 0,162±0,051 0,271 ±0,069 0,337±0,080

АПВ Справа 0,172±0,030 0,254±0,052 0,333±0,082

Слева 0,124±0,007 0,147±0,009 1,133±0,005

ДА Справа 0,129*0,009 0,153±0,008* 0,129±0,006

Слева 43,660±6,9%* 49,383±4,065 51,422±3,256

ди Справа 38,659±4,964* 50,023±3,821 52,998±4,058

Слева 19,209±2,065 19,809± 1,443 16,021±1,086

РК Справа 20,031±2,196* 20,911±1,848 20,027±2,812

Слева 47,764*6,100 55,807±3,832 54,759±5,007

сдп Справа 47,977±5,043 56,656±3,631 60,749±5,076

"-достоверность различий (р<0,05) между детьми основной и контрольной группы

Анализ состояния церебральной гемодинамики у детей с миграцией водителя ритма в правое предсердие функционального генеза показал отсутствие существенных изменений в значениях основных показателей РЭГ при нормальной и гиперсимпатикотонической ВР.

Вместе с тем, в подгруппе детей с асимпатикотонической ВР констатировано снижение пульсового кровенаполнения по всем отведениям, причем в большей степени это было выражено в Р-М отведении. Отмечена тенденция к снижению тонуса артериол и незначительное снижение значений показателей, характеризующих отток крови из артериол в вены и тонус вен (табл.5).

Выявленные изменения церебральной гемодинамики у детей основной группы при асимпатикотонической ВР могут свидетельствовать о снижении компенсаторных возможностей ауторегуляции мозгового кровообращения. Асимпатикотоническая ВР несет в себе предпосылки к неблагоприятным изменениям церебрального кровотока, способствует истощению гемодинамического резерва головного мозга и, вероятно, может являться фактором риска развития более серьезных нарушений мозговой гемодинамики у взрослых.

Полученные данные позволили сделать вывод, что дети с нарушением сердечного ритма функционального генеза и асимпатикотонической вегетативной реактивностью нуждаются в более тщательном обследовании и своевременной коррекции выявляемых нарушений церебральной гемодинамики с целью ранней профилактики ишемических нарушений мозга в более старшем возрасте.

По результатам проведенного исследования определены факторы риска возникновения СВМВР у детей (рис.3):_

отягощенный

перинатальный анамнез

отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

стрессовые воздействия, вредные привычки у детей

асимпатикотоническая вр

неудовлетворительная адаптация

ивт - ваготония

Рис. 3 Факторы риска развития СВМВР у детей с соматической патологией

Как видно из рис.3 основными факторами риска развития СВМВР у детей являются:

отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям;

неблагоприятный перинатальный анамнез;

повышенные психоэмоциональные нагрузки, стрессы, вредные привычки детей (курение, алкоголь).

По результатам КИГ-исследования:

измененные соотношения симпатического и парасимпатического влияния в структуре вегетативного статуса; ИВТ-ваготония;

измененная BP, а именно, асимпатикотоническая и в меньшей степени - гиперсимпатикотоническая;

неудовлетворительное состояние адаптации по P.M. Баевскому

Учитывая, что синдром вегетативной дисфункции относится к

психосоматической патологии, в возникновении которой большую роль шрают психоэмоциональные факторы, тесно связанные с функционированием ССС, мы провели лечение 20 детей основной группы методом групповой психотерапии, включающей в себя аутогенную тренировку, игровую психотерапию, сказкотерапию. Продолжительность курса лечения - 10 дней. Длительность сеанса психотерапии - 60 минут

После проведения курса психотерапии в 55% случаев отмечался положительный результат при контрольной записи ЭКГ (восстановление синусового ритма); констатирована также отчетливая положительная динамика в состоянии адаптации по P.M. Баевскому: в 20% случаев появилась удовлетворительная адаптация, отсутствовавшая до лечения; ни у кого не зарегистрирован срыв адаптации после психотерапевтического лечения, в то время, как до лечения, он регистрировался в 5% случаев. Соответственно уменьшилось количество детей с неудовлетворительной адаптацией и состоянием функционального напряжения.

Подводя итог вышеизложенного, мы подтверждаем благотворное влияние психотерапевтического лечения больных с функциональными сердечными аритмиями. Необходимо подчеркнуть, что коррекцию аритмий у детей с вегетативной дисфункцией не всегда следует начинать с антиаритмических препаратов. Лечение, в первую очередь, должно сводиться к устранению причин, вызвавших нарушение сердечного ритма, начиная с нормализации психоэмоционального фона.

С целью коррекции психоэмоциональных факторов, играющих большую роль в аритмогенезе при вегетативных дисфункциях, обосновано широкое применение в детской практике различных методов психотерапии, включающих в себя аутогенную тренировку, игровую психотерапию, сказкотерапию, возможно, аромо-, музыкотерапию и т.д.

С целью раннего выявления и своевременной коррекции функциональных нарушений сердечного ритма у детей, мы разработали и внедрили в практику алгоритм ведения детей с эктопическим предсердным ритмом функционального генеза (рис. 4).

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Рис. 4. Алгоритм ведения детей с суправентрикулярным эктопическим ритмом (СВЭР)

Алгоритм состоит из двух этапов обследования и лечения: диагностического и лечебно-профилактического. Диагностический подразделяется на два уровня:

- поликлиническое обследование;

- стационарное обследование.

На каждом уровне и этапе нами подробно разработаны практические действия, выполнение которых способствует решению поставленной задачи (рис.4).

Итак, проблема выявления и коррекции донозологических форм отклонений в состоянии здоровья детей должна быть одной из ключевых в педиатрии, поскольку оздоровление в этот период наиболее эффективно.

Исходя из полученных результатов наших исследований и принимая во внимание тот факт, что функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы детей представляют собой предстадию самых распространенных психосоматических заболеваний взрослых - ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (Козлова Л.В. и соавт., 2003), выявление и своевременная коррекция функциональных нарушений ритма сердца у детей, является важной проблемой педиатрии и функциональной диагностики.

1. У детей с СВМВР функционального генеза выявлены изменения вегетативного статуса в виде ваготонии (57,95%), гиперсимпатикотонической (53,27 %) и асимпатикотонической (14,95%) ВР, нарушения адаптации регистрируются в 84,12% случаев.

2. При анализе центральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза установлено преобладание гиперкинетического типа (69,29%), при котором достоверно чаще (63,89%) отмечается неадекватность соотношений между сердечным выбросом и периферическим сопротивлением.

3. У детей с СВМВР функционального генеза при асимпатикотонической ВР выявлены выраженные изменения показателей центральной и церебральной гемодинамики: снижение ударного объема крови без адекватного повышения удельного и общего периферического сопротивления сосудов; умеренное снижение пульсового кровенаполнения и тонуса вен в РМ- и ОМ-отведениях.

4. Основными критериями риска психосоматических аритмий у детей по результатам КИГ-исследования являются: ваготония, с гипер- или асимпатикотонической ВР, а также неудовлетворительное состояние адаптации по Баевскому.

5. Разработан и внедрен алгоритм ведения детей с эктопическим предсердным ритмом функционального генеза, который позволяет проводить своевременную диагностику и оптимизировать коррекцию имеющихся гемодинамических нарушений на ранних стадиях.

6. Эффективность психотерапии СВМВР функционального генеза, включающей аутогенную тренировку, игровую психотерапию, сказкотерапию и т.д., подтверждается нормализацией ритма на ЭКГ у 55 % детей, исчезновением срыва адаптации, уменьшением количества пациентов с неудовлетворительной адаптацией и асимпатикотонической ВР, увеличением количества детей с удовлетворительной адаптацией и нормальной ВР.

2. При выявлении простых нарушений ритма на ЭКГ (СВМВР, синусовая тахи-брадиаритмия) необходимо проведение углубленного диагностического обследования (ЭКГ с физической нагрузкой, кардиоинтервалографии с применением КОП, реокардиографии и реоэнцефалографии).

3. Наличие вегетативной дисфункции даже при отсутствии клинических проявлений у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза является основанием для проведения немедикаментозной коррекции. Наряду с нормализацией режима дня, питания, с назначением водных процедур показана психотерапия, как один из эффективных немедикаментозных методов лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алгоритм наблюдения детей с эктопическим предсердным ритмом функционального генеза: Учебно-методическое пособие для врачей.-Смоленск, 2004,- 12 с. (соавт. Козлова Л.В., Рябухин Ю.В., Короид O.A.).

2. Вегетативные дисфункции у детей больных бронхиальной астмой// Пульмонология детского возраста: проблемы и решения/ Под ред. Мизерницкого Ю.Л. и Царегородцева А.Д.- М., 2003,- выпуск 3.- С.154-156 (соавт. Козлова Л.В., Новикова О.Б., Бычкова Г.П.)

3 Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы у детей различных соматотипов // Вестник Смоленской медицинской академии. -2000.-№ 4.-С.69-71 (соавт. Старовойтова Н.В., Куманькова И.Н., Никитина И.П.)

4. Опыт применения «Юникапа» у детей с гипоталамическим синдромом пубертатного периода и экзогенно-конституциональным ожирением // Вестник Смоленской медицинской академии. -2003.-№5,- С.91-93 (соавт. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Щеплягина Л.А.)

5. Психотерапевтическое лечение детей с нарушениями сердечного ритма функционального генеза // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии ».- М., 2004,-С.137-138 (соавт. Рябухин Ю.В., Овинова Т.В.)

6. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения // Вестник Смоленской медицинской академии. -1998.-№4. - С.36 (соавт. Парменова Л.П.)

7. Состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с эндемическим зобом // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002».-М., 2002.- С.94 (соавт. Козлова Л.В., Скиртачева E.H.)

8. Состояние центральной гемодинамики у детей с эктопическим правопредсердным ритмом в зависимости от вегетативного статуса// Вестник Смоленской медицинской академии. -2003.-№5. - С.55-57 (соавт. Рябухин Ю.В , Козлова Л.В., Бекезин В.В.).

9 Структура циркадного ритма сердца у детей больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от состояния клеточного энергообмена // Вестник аритмологии. -2004.-№ 35.- С.123 (соавт. Алимова И.Л., Козлова Л.В.)

10. Состояние центральной гемодинамики у детей с нарушением сердечного ритма // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004».-М., 2004,- С.341-342 (соавт. Козлова Л.В., Рябухин Ю.В.)

11. Состояние центральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза// Вестник Смоленской медицинской академии. -2004.-№4.- С.44-48 (соавт. Рябухин Ю.В., Козлова Л.В., Бекезин В.В.)

12. Состояние церебральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза// Материалы X съезда педиатров России. Вопросы современной педиатрии. Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»- М.,2005.- С. 578 (соавт. Рябухин Ю В , Козлова Л.В.).

11одгтисано к печати 15 06 2005 Формат 60x84 1/ 16 Бумага офсетная Печать ризографическая Уел пл 1,5 Тираж 100 экз Заказ №346 Дата сдачи в печать 29 06 2005

Отпечатано в типографии СГПУ 214000 Смоленск, ул Пржевальского, 4

РНБ Русский фонд

2006-4 8967

Оглавление диссертации Цурцилина, Елена Анатольевна :: 2005 :: Смоленск

Сокращения и условные обозначения.2

Введение.6

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Нарушения сердечного ритма - актуальная проблема клинической педиатрии .12

1.1.1. Причины возникновения 1 сердечных аритмий в детском возрасте.15

1.1.2. Изменения сердечно-сосудистой системы при соматических заболеваниях.18

1.1.3. Роль вегетативной дисфункции в генезе аритмий.21

1.1.4. Распространенность нарушений образования импульса возбуждения в сердечной мышце у детей.27

1.2. Состояние центральной и церебральной гемодинамики при нарушениях ритма сердца.30

Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1. Методы исследований.41

2.2. Клиническая характеристика больных.47

Глава 3. Результаты исследований

3.1. Состояние исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального ге-неза.51

3.2. Состояние центральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза.58

3.3. Состояние церебральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза.64

3.4. Критерии риска возникновения СВМВР у детей.69

3.5. Применение немедикаментозного метода лечения (психотерапии) у детей при суправентрикулярной миграции водителя ритма функционального генеза.73

3.6. Алгоритм ведения детей с суправентрикулярным эктопическим ритмом функционального генеза.77

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Цурцилина, Елена Анатольевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

На протяжении последних лет сердечно-сосудистая патология (ССП) занимает ведущее место среди всех причин заболеваемости и смертности взрослого населения (Кушаковский М.С., 1998; Чазов Е.И., 1992). При этом известно, что истоки большинства заболеваний взрослых лежат в детском возрасте (Козлова JI.B., 1994; Кубергер М.Б., 1983; Кушаковский М.С., 1999; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2001).

Анализ заболеваемости детей России за период с 1989 по 1999 гг. показал рост нарушений сердечного ритма более чем в 4 раза, а в структуре сердечнососудистой патологии у детей, проживавших в Москве, нарушения ритма сердца и проводимости составляли 38% по результатам электрокардиографического обследования (Мутафьян O.A., 2003).

Именно благодаря внедрению в педиатрическую практику электрофизиологических методик появилась возможность диагностики нарушений ритма сердца и показано, что аритмии являются одной из часто встречающихся патологий у детей (Макаров J1.M., 2003; Мутафьян O.A., 2003; Southall D., Richards J. et al., 1980). Наиболее информативным для диагностики НРС является холтеровское мониторирование ЭКГ.

Вегетативная дисфункция способствует нарушению регуляции прежде всего ССС. При этом в большинстве случаев изменения ССС протекают латентно (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Kuch В., Hense H.W., Sinnreich R. et al., 2001; La Rovere M.T., Pinna G.D., Hohnloser S.H. et al., 2001). Исследователями M.B. Анисимовой (2002); A. Bayes de Luna, et al. (1989); R.J. Myerlurg et al. (1991) установлено, что количество HPC увеличивается у практически здоровых детей при вегетативной дисфункции.

Поэтому особенно актуальна в настоящее время проблема так называемых функциональных аритмий.

Частота встречаемости различных нарушений ритма и сердечной проводимости по данным отделения функциональной диагностики СОДКБ составляет в среднем 3360 случаев в год (42 %).

Наиболее часто встречаются нарушения образования импульса возбуждения, а именно - синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, экс-трасистолия и суправентрикулярная миграция водителя ритма («блуждающий ритм»). При этом следует отметить, что миграция водителя ритма регистрируется в 58 % случаев от общего количества выявляемых аритмий.

Истинная распространенность аритмий у детей на сегодняшний день неизвестна. Это можно объяснить различными причинами: малочисленностью работ, особенно касающихся нежизнеугрожающих нарушений ритма, отсутствием в регистре заболеваемости учета нарушений ритма и недостаточным знанием педиатрами аритмологии. В то же время наш опыт практической работы и данные литературы позволяют отметить, что различные аритмии в детском возрасте встречаются чаще, чем диагностируются.

При освещении вопросов детской аритмологии преимущественно рассматриваются такие сложные нарушения ритма сердца, как фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардия, экстрасистолия органического генеза (Савельева И.В. и соавт., 1997; Родионова В.В., 1992; Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Школьникова М.А., 1998, 1999; Бокерия Л.А., 1987, 2002; Gaita F., Guitetto С. et al., 2001). На наш взгляд пристальное внимание следует обращать и на пациентов с весьма незначительными изменениями на ЭКГ, так как даже самый простой синдром ЭКГ может быть субклиническим вариантом жизнеуг-рожающей аритмии. Подтверждением этому является мнение JI.A. Бокерия с соавт. (2002 г.), отмечающих, что синдром ранней реполяризации желудочков является субклиническим вариантом синдрома Бругада.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что простые нарушения ритма не всегда являются прогностически благоприятными. Так в работах Э.В. Зем-цовского (1995), М.А. Школьниковой с соавт., (1998), J.M. Mangrum, J.P. Di Marco, (2000), A.V. Metha et al., (1995), D.H. Spodick,(1996), Task Force, (2001) показано, что самые простые нарушения ритма сердца у детей, длительное время не сопровождающиеся какими-либо симптомами, могут приводить к необратимым поражениям проводящей системы сердца и к возникновению жизне-угрожающих аритмий.

Несмотря на широкую распространенность нарушений сердечного ритма, их значение в росте СС заболеваемости, до настоящего времени остаются недостаточно изученными состояние центральной, церебральной гемодинамики, их взаимосвязь с вегетативной регуляцией у детей с НРС. Кроме того, несмотря на единый взгляд на патогенетические механизмы НРС функционального генеза, коррекция вегетативной дисфункции при отсутствии клинических проявлений не проводится.

Вышесказанное определило

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения вегетативного статуса, состояния центральной и церебральной гемодинамики разработать рекомендации по диагностике и лечению функциональных аритмий (на примере суправентрикулярной миграции водителя ритма) у детей 10-15-летнего возраста с целью профилактики развития сложных нарушений ритма сердца.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- оценить состояние исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма (СВМВР) функционального генеза;

- изучить состояние центральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса;

- определить состояние церебральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса;

- выявить критерии риска возникновения функциональных аритмий у детей (на примере СВМВР);

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном исследовании впервые:

- определены критерии риска возникновения функциональных аритмий у детей (на примере СВМВР);

- осуществлено комплексное изучение взаимосвязи различных нарушений центральной и церебральной гемодинамики (по данным метода реогра-фии) с СВМВР функционального генеза у детей;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- выявление на ЭКГ минимальных нарушений сердечного ритма требует углубленного обследования детей с определением показателей центральной и церебральной гемодинамики;

- у детей с НРС функционального генеза коррекция вегетативной дисфункции необходима даже при отсутствии клинических проявлений;

- психотерапевтическое воздействие повышает качество лечебного процесса у детей с нарушениями ритма сердца функционального генеза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы исследования доложены на:

- научно-практической конференции врачей педиатров Смоленской областной детской клинической больницы (2004);

- III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2004);

- проблемной комиссии «Материнство и детство» СГМА (2005);

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в центральной печати

6, в местной печати - 6.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние центральной и церебральной гемодинамики у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса"

5. Разработан и внедрен алгоритм ведения детей с эктопическим предсерд-ным ритмом функционального генеза, который позволяет проводить своевременную диагностику и оптимизировать коррекцию имеющихся гемодинамиче-ских нарушений на ранних стадиях.

2. При выявлении простых нарушений ритма на ЭКГ (СВМВР, синусовая тахи-брадиаритмия и др.) необходимо проведение углубленного диагностического обследования (ЭКГ с физической нагрузкой, кардиоинтервалографии с применением КОП, реокардиографии и реоэнцефалографии).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Цурцилина, Елена Анатольевна

1. Абдрахманова С.Т. Особенности диагностической функции левого желудочка у детей при вегетососудистых дистониях// Тезисы Всероссийского Конгресса: «Детская кардиология 2004». М., 2004. - С.252.

2. Анисимова М.В., Кондрыкинский Е.Л. Прогнозирование возникновения нарушений сердечного ритма у детей по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам рискаЛ Вестник аритмологии, 2002; 25:103.

3. Аникин В.В., Курочкин A.A., Кушнир С.М. Нейроциркуляторная дистония у подростков. Тверь: Губернская медицина, 2000.

4. Антуфьев В.Ф. Гемодинамика неритмичного работающего сердца// Механизмы сердечной недостаточности при аритмиях. М. 1995.

5. Аргунова В.М., Петрова А.Э., Веревкина О.Н. Нарушения ритма и проводимости у детей// Вестник аритмологии, 2000; 15: 110.

6. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение наруш

Просмотров: 226 | Добавил: knowley | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0