Особенности состояния здоровья детей II диспансе�

На правах рукописи


Гнетнева Елена Сергеевна


Особенности состояния здоровья детей

II диспансерной группы

и возможности метаболической коррекции


14.00.09 – Педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна


Ведущая учреждение:

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ


Защита диссертации состоится «12» октября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.


Автореферат разослан «25» мая 2009 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы.

В настоящее время состояние здоровья детей в нашей стране не может не вызывать тревоги. Воздействие неблагоприятной экологической обстановки, не всегда адекватная поддержка со стороны детских лечебно-профилактических учреждений, напряженность в социальной сфере в первую очередь отражается на процессах адаптации, роста и развития детей, их предрасположенности к различным заболеваниям.

Особый интерес вызывает состояние здоровья детей II диспансерной группы, как в плане поиска новых, более эффективных диагностических методик, так и в выборе необходимой тактики профилактических мероприятий. К этой группе относятся дети с функциональными и морфофункциональными нарушениями, часто и/или длительно болеющие, с общей задержкой физического развития, реконвалесценты (Приказ Минздрава России от 30.12.2003г. № 621). Нарушения различных параметров здоровья у них являются, в основном, функциональными и потенциально корригируемыми.

Любые нарушения вегетативного тонуса и вегетативной реактивности отражаются на состоянии здоровья в целом, уменьшают устойчивость ребенка к условиям внешней среды. В то же время, по состоянию вегетативной нервной системы, оказывающей регулирующее воздействие на все уровни функционирования организма и обеспечивающей их взаимосвязь, можно оценить уровень напряженности адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, его компенсаторные возможности. (Первунина Т. М., 2003; Захарьева Н. Н., 2004; Fulton J.E., 2004; Hart C.L., 2005).

В последние десятилетия проведены многочисленные исследования в области клеточного энергообмена. Доказано нарушение функционирования митохондрий при различных патологических состояниях, таких как первичные митохондриальные заболевания, хронические болезни сердечно-сосудистой и нервной систем, ЖКТ (Вельтищев Ю.Е, 1999, 2000; Сухоруков В.С., 2004; Тозлиян Е.В., 2003 и др.). Изменение энергообмена в клетках может проявляться нарушениями в работе практически всех органов и систем, но наиболее выражено в самых «энергозависимых» – это сердце, ЦНС, почки, эндокринная система (Казанцева Л.З., 1999, Клембовский А.И., Сухоруков В.С., 1999, Luft R., 1994).

Изучение активности ферментов клетки при малой травматичности позволяет оценить состояние всего цитоэнергетического статуса организма ребенка. Наиболее информативным является определение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), так как эти ферменты являются ключевыми в процессах аэробного и анаэробного гликолиза и снижение их активности является маркером общей митохондриальной дисфункции (Сухоруков В.С. и др., 2001). При этом мало изучен вопрос о возможном влиянии на энергообмен с помощью энерготропных препаратов.

Одним из наиболее перспективных в этом ряду является коэнзим Q10, выполняющий в организме человека 2 важнейшие функции – коферментную и антиоксидантную. В этом качестве КоQ10 превосходит все остальные естественные антиоксиданты, кроме того, уникальной является его способность самостоятельно восстанавливаться.

Исходя из вышеизложенного, была определена цель исследования: определение значения вегетативных характеристик, показателей клеточного энергообмена и их взаимосвязей в оценке состояния здоровья детей II диспансерной группы, а также обоснование целесообразности их коррекции.


Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей II диспансерной группы.

2. Изучить показатели кардиоинтервалографии для оценки вегетативного статуса обследуемых детей

3. Выявить особенности показателей клеточного энергообмена у детей II диспансерной группы здоровья с помощью цитохимической оценки активности внутриклеточных ферментов и установить их клинико-диагностическое значение.

4. Определить возможные взаимосвязи между вегетативным статусом детей, состоянием их клеточного энергообмена и степенью тревожности.

5. Оценить возможность метаболической коррекции выявленных нарушений различных характеристик здоровья с помощью коэнзима Q10 у детей разного возраста и пола.


Научная новизна.

Впервые дана комплексная оценка возрастных и половых различий состояния клеточного энергообмена, вегетативного статуса и уровня тревожности у детей II диспансерной группы. При этом установлена четкая корреляционная зависимость процессов адаптации, выражающихся в показателях кардиоинтервалографии у детей, от возраста, пола и исходного уровня клеточного энергообмена.

У детей II диспансерной группы здоровья дошкольного и младшего школьного возраста вне острых заболеваний доказано наличие изменения вегетативной регуляции и изменений клеточного энергообмена.

Впервые доказана целесообразность дифференцированного подхода для определения тактики ведения и прогнозирования результатов метаболической коррекции выявленных нарушений у детей II диспансерной группы здоровья с разным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови.

Впервые получены данные, которые позволяют предположить существование двух принципиально различных компенсаторных механизмов внутриклеточной реактивности у детей, в том числе, в ответ на метаболическую коррекцию.


Практическая значимость.

Полученные в процессе исследования результаты подтверждают целесообразность использования таких диагностических методов, как кардиоинтервалография, цитохимическое измерение активности внутриклеточных ферментов для объективной оценки состояния здоровья и адаптационных возможностей детей II диспансерной группы здоровья дошкольного и младшего школьного возраста.

Применение некоторых психологических диагностических методик, в частности, определение степени тревожности с помощью 8-цветового модифицированного теста Люшера, дает дополнительную информацию об индивидуальных компенсаторных возможностях ребенка.

Применение водорастворимой формы коэнзима Q10 у детей II диспансерной группы здоровья нормализует состояние их вегетативного статуса и показатели энергообмена, что позволяет рекомендовать его использование в комплексе профилактических мероприятий.


Апробация и внедрение результатов работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры детских болезней №3 РГМУ, Московского НИИ Педиатрии и Детской Хирургии и сотрудников 4-ой Детской инфекционной больницы г. Москвы 25 ноября 2008 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы 4-ой Детской инфекционной больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Результаты исследования доложены на 1 объединенном форуме детских врачей в г.Орел (2008), XV конгрессе «Человек и лекарство» (2008), конференции «Фармакотерапия в педиатрии» в г. Иваново (2008), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2007), конференции «Фармакология и диетотерапия в педиатрии» (2007).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий ___ отечественных и ___ зарубежных источников. Работа иллюстрирована ___ таблицами и ___ рисунками.

Содержание работы.


Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре детских болезней №3 ГОУ ВПО РГМУ (зав.кафедрой – профессор, д.м.н. Ключников С.О.), на базе оздоровительного отделения ДИБ № 4, детского сада №1479 ЗАО, нефрологического санатория №6 г. Москвы.

В основу работы положены результаты обследования и наблюдения 93 детей дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 11 лет), из них 57 мальчиков и 36 девочек.

Дети для исследования отбирались случайным образом. Критерием исключения были острые или обострение хронических заболеваний в течение месяца до начала исследования и во время него. В результате изучения медицинской документации оказалось, что абсолютное большинство детей относится ко II группе здоровья.

Сравнительный анализ проводился в группах детей, разделенных по полу и возрасту (дети до 5 лет и старше). По ходу исследования возникла необходимость также разделить на отдельные группы детей с разным уровнем активности цитохимического фермента, характеризующего аэробный обмен клетки – сукцинатдегидрогеназы. Эти дети составили 2 группы – с низким уровнем активности сукцинатдегидрогеназы и с нормальным или несколько повышенным уровнем активности.

На каждого ребенка заполнялась специальная карта обследования, включающая результаты антропометрии, данные клинического осмотра, показатели заболеваемости за предшествующий год, полные диагнозы (при их наличии), а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Антропометрия включала измерение роста, веса, окружностей головы и груди с последующей обработкой данных с помощью центильных таблиц и определением уровня и гармоничности развития.

Проводилось лабораторное исследование общих анализов крови и мочи.

Всем детям была проведена электрокардиография и кардиоинтервалография, по показаниям – УЗИ внутренних органов.

Вегетативный статус детей определялся с помощью кардиоинтервалографии в соответствии с рекомендациями Р.М. Баевского (1984, 1986 гг.). Исследование проводилось утром не менее чем через 1 час после завтрака, после объяснения детям основных принципов проведения для исключения возможной негативной реакции и включала в себя регистрацию 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ в положении лежа и стоя с последующим математическим анализом полученных данных. Проведение клиноортостатической пробы позволило определить один из трех возможных вариантов вегетативной реактивности – асимпатикотонический, нормальный (симпатикотонический) и гиперсимпатикотонический. (Н.А.Белоконь, 1987г.)

Специальное обследование состояло в изучении степени активности основных ферментов, катализирующих аэробный и анаэробный обмены клетки - сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови (метод Пирса, 1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1986), с последующей визуальной и компьютерной морфометрией (пакет программ «Видеотест», по методу В.С. Сухорукова, Е.В. Тозлиян).

СДГ – сукцинатдегидрогеназа - является маркерным ферментом митохондрий, отражающим их функциональное состояние. Она катализирует реакции цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), а также является частью II комплекса дыхательной цепи митохондрий. Фермент прочно связан с внутренней митохондриальной мембраной.

ЛДГ – лактатдегидрогеназа - один из ключевых ферментов гликолиза. В условиях энергетического напряжения компенсаторно активизируется анаэробный путь утилизации глюкозы, при этом активность ЛДГ повышается. Фермент в основном локализован в цитоплазматическом матриксе, непрочно связанный с клеточными структурами.

Было проведено также психологическое тестирование детей с помощью 8-цветового модифицированного теста Люшера с определением степени тревожности, которая оценивалась по балльной системе.

Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами, принятыми в медико-биологической практике, при помощи программы Microsoft Excel 7,0 (Windows 97). Определялись средние величины (М), ошибки средней (m), стандартное отклонение (sd). Сравнение показателей в исследуемых группах между собой и с нормативными показателями проводилось с использованием критерия Стьюдента, по Манну-Уитцу.


Результаты исследований и обсуждение.

При анализе клинико-анамнестических данных мы выяснили, что на момент поступления в детские дошкольные образовательные учреждения все дети были привиты по возрасту, прошли диспансеризацию. При осмотре выявлено только 2 практически здоровых ребенка. Остальные 91 относились ко II группе здоровья и имели изменения в состоянии здоровья различной степени выраженности. Структура выявленной патологии (в соответствии с данными медицинской документации) представлена на диаграмме 1.



Диаграмма 1. Структура патологии у детей в зависимости от возраста (%)

(ФИСС – функциональные изменения сердечнососудистой системы, ВСД – вегетососудистая дистония, МВС – мочевыделительная система, КМС – костно-мышечная система, ЧБД – часто болеющие дети)


У детей до 5 лет чаще встречались аденоиды 1-2 степени, поражение сердечнососудистой системы в виде функциональных изменений и нейро-циркуляторной дистонии, патология мочеполовой системы. Среди них больше часто болеющих детей. В то же время старшие дети чаще имеют поражение ЖКТ в виде дискинезии желчевыводящих путей, реактивных изменений поджелудочной железы, патологию костно-мышечной системы (уплощение стоп, нарушения осанки). Гипертрофия миндалин 1-2 степени и энурез встречались в обеих возрастных группах с практически одинаковой частотой. Сочетанная патология была отмечена у 76 детей (81,7%).

Проведенное антропометрическое обследование показало, что большинство детей имеют среднее гармоничное физическое развитие. При этом у девочек несколько чаще, чем у мальчиков, отмечаются как крайние для своего возраста значения показателей роста и веса, так и дисгармоничность развития.

При оценке исходного вегетативного тонуса выявлено, что у большинства детей преобладает ваготония (у 65,7% девочек и 62,2% мальчиков). Эйтония несколько чаще встречалась у мальчиков – у 34%, и 28,5% девочек. Симпатикотония и гиперсимпатикотония отмечались у незначительного количества детей (2,9% и 1,9% соответственно). Почти половина детей имели нормальную вегетативную реактивность (48,6% девочек и 49% мальчиков). Избыточная вегетативная реактивность несколько чаще отмечалась у девочек, чем у мальчиков (31,4% и 26,5% соответственно), а недостаточная - у мальчиков (24,5% и 20% соответственно). Достаточно высокий процент встречаемости менее благоприятных уровней вегетативной реактивности наряду с нормальными для данной возрастной категории детей вариантами вегетативного тонуса могут свидетельствовать о напряжении в системе вегетативного обеспечения.

При исследовании клеточного энергообмена изучалась степень активности СДГ и ЛДГ, а также так называемая гетерогенность гранул ферментов, то есть равномерность их распределения в лимфоцитах. Данные по активности изучаемых ферментов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели активности ферментов лимфоцитов в зависимости от пола и возраста.

Фер

мент

гранул/кл

Девочки

Мальчики


Норма

(Тозлиян Е.В., 2002, Шабельникова Е.И., 2005)

До 5 лет, n=10

Старше

5 лет,

n=26

До 5 лет,

n=19

Старше

5 лет,

n=38

До 5 лет

Старше

5 лет

СДГ

*

15,6±1,7


14,17±1,15


14,52±1,1

*

12,83±0,82

14,5-18,8

18-20

ЛДГ

*

12,6±0,94

*

10,76±0,73


11,4±0,59


11,62±0,9

8-18

10-17

(* - р

Уровень ферментов в среднем находился в пределах возрастных норм. Снижение активности СДГ по сравнению с нормой отмечалось только в возрастной группе старше 5 лет, причем у мальчиков это снижение было более выражено. Показатели ЛДГ находились в пределах нормы, с некоторой тенденцией к снижению у более старших детей. При этом более чем у половины детей была отмечена гетерогенность распределения гранул ферментов по клеткам, что может говорить о напряжении процессов адаптации, более выраженном у девочек (диаграмма 2).



Диаграмма 2. Гетерогенность распределения гранул ферментов в лимфоцитах в зависимости от пола (%).


Учитывая значительные различия в индивидуальных показателях активности ферментов лимфоцитов, особенно для сукцинатдегидрогеназы, мы сочли возможным разделить всех детей на 2 группы, в зависимости от уровня активности СДГ – группа детей с показателями ниже нормы (1), и группа с показателями, соответствующими норме или выше нормальных (2). Дальнейшее исследование показало целесообразность такого разделения и необходимость дифференцированного подхода как для оценки состояния здоровья детей, так и для разной тактики их ведения.


Исследование показателей здоровья детей в зависимости от уровня активности сукцинатдегидрогеназы.

Обследованные дети были разделены на 2 группы с учетом уровня активности сукцинатдегидрогеназы. Условной границей раздела стала величина СДГ, равная 14,5 гр/кл. Это нижняя граница нормы для детей до 5 лет, установленная в результате научных исследований Тозлиян Е.В., (2002), Шабельниковой Е.И., (2005) и др. Дети с показателями активности сукцинатдегидрогеназы ниже 14,5 гранул на клетку были отнесены к первой группе. Во вторую группу вошли дети с более высокими показателями.

По возрасту детей и половому составу обе группы были сопоставимы. Изучение структуры патологии у детей 2-х групп выявило существенные различия (диаграмма 3).



Диаграмма 3. Структура патологии у детей с разным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы (%).


У детей с пониженным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы чаще отмечались аденоидные вегетации 1-2 степени, гипертрофия миндалин 1-2 степени, патология сердечнососудистой системы и органов ЖКТ, нарушения костно-мышечной системы. В то же время дети с нормальным или повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы чаще имели патологию мочевыделительной системы. Количество часто болеющих детей было примерно одинаковым в обеих группах.

При антропометрическом исследовании выявлено, что большинство детей обеих групп имели физическое развитие среднее, гармоничное. При этом у детей 1 группы чаще, чем у детей 2 группы, встречались показатели роста ниже среднего и низкие (16,7% и 5,8% соответственно) и дисгармоничность развития (16,6% и 2,9%соответственно).

При изучении вегетативного статуса детей этих двух групп, существенных различий в исходном вегетативном тонусе выявлено не было. У большинства детей преобладала ваготония (более 60%), у трети детей отмечалась эйтония (31%). Нормотонический вариант реактивности встречался у 56,2% детей с нормальным и повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы, и у 45,7% детей с пониженным уровнем сукцинатдегидрогеназы. Менее благоприятные для адаптации недостаточный и избыточный варианты реактивности чаще отмечались у детей 1 группы, чем у 2 (54,3% и 43,8% соответственно). При статистической обработке данных в 1 группе детей установлена прямая корреляционная зависимость между вегетативной реактивностью и степенью тревожности детей (r=0,55). Во 2 группе детей выявлена умеренная обратная корреляция вегетативного статуса с активностью ЛДГ (r=-0,39).

При исследовании активности ферментов лимфоцитов периферической крови получены данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Показатели активности СДГ и ЛДГ у детей двух групп.

Фер-

мент

1 группа

2 группа


Норма

(Тозлиян Е.В., 2002, Шабельникова Е.И., 2005)

До 5 лет, n=14

Старше

5 лет,

n=34

До 5 лет,

n=14

Старше

5 лет,

n=20

До 5 лет

Старше

5 лет

СДГ

гр/кл

***

10,56±0,42

***

10,19±0,39

***

19,27±0,7

***

18,58±0,74



14,5-18,8



18-20

Значе-

ния

3,35 - 14,28

14,7 - 25,46

ЛДГ

гр/кл

*

9,66±0,15

*

9,0±0,36

*

14,17±0,54

*

15,94±1,05


8-18


10-17

Значе-

ния

5,0 – 15,6

10,0 – 22,24

(* - р

Как видно из представленных в таблице 2 данных, у детей 1 группы с относительно сниженной активностью сукцинатдегидрогеназы показатели активности лактатдегидрогеназы оставались близкими к нормальным. У детей 2 группы средние показатели активности лактатдегидрогеназы были в пределах нормы.

Исследование распределения гранул ферментов в клетках показало, что во 2 группе наблюдалось значительно больше детей с гетерогенностью распределения гранул как сукцинатдегидрогеназы (58,6% при р
При изучении зависимости между активностью ферментов и другими показателями здоровья детей 1 группы, нами выявлены устойчивые обратные корреляционные связи между активностью сукцинатдегидрогеназы и гетерогенностью распределения гранул сукцинатдегидрогеназы (r=-0,42), а также гетерогенностью распределения гранул лактатдегидрогеназы (r=-0,5). Отмечена положительная корреляция гетерогенности распределения гранул сукцинатдегидрогеназы с гетерогенностью распределения гранул лактатдегидрогеназы (r=0,44). Для детей 2 группы устойчивых корреляционных связей выявлено не было.

Нами было также проведено исследование психологического состояния детей. Обследование проводилось с помощью восьмицветового модифицированного теста Люшера с определением степени тревожности. Сущность метода состоит в выборе ребенком наиболее понравившихся ему цветов из стандартного набора. При этом фиксируется последовательность выбора, и на основании цветовых предпочтений оценивается степень тревожности по балльной системе. Наибольшее количество баллов соответствует максимальной степени тревожности.

Проведенное тестирование показало, что уровень тревожности имеет различия в зависимости от пола детей и уровня активности сукцинатдегидрогеназы. Наиболее выражена тревожность у детей с относительно компенсированными показателями энергообмена (3,2±0,39) и у мальчиков (3,09±0,35) . При этом корреляционных связей у этих детей с другими параметрами здоровья выявлено не было. У девочек и детей 1 группы с относительной недостаточностью клеточного энергообмена на фоне более низких показателей тревожности (2,73±0,48 и 2,5±0,42 соответственно), выявлено большое количество взаимосвязей с другими показателями цитохимической активности и вегетативного статуса детей.

Выявлена прямая корреляция степени тревожности с исходной вегетативной реактивностью (r=0,55). То есть, большая степень тревожности отмечается у детей с преобладающим гиперсимпатическим влиянием на сердечный ритм. Кроме того, у детей 1 группы выявлена сильная обратная корреляция между степенью тревожности и гетерогенностью распределения гранул сукцинатдегидрогеназы по лимфоцитам после проведенной метаболической коррекции (r=-0,59). То есть, чем больше исходная степень тревожности, тем более равномерно стали распределяться гранулы сукцинатдегидрогеназы по клеткам. Возможно, это свидетельствует о том, что при более высоком уровне тревожности активация энергообменных процессов идет по пути усиления активности ферментов, а не по пути увеличения гетерогенности распределения гранул по клеткам.