Детей''. Термин '"ортопедия" составлен из

Рис. 55. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди: а - первый класс;

б - второй класс; в - третий класс; г - четвертый класс.

чаях Кеннеди рекомендовал следующее правило. Если в дуге несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 00004300|00045600 имеются дефекты первого и четвертого классов. В этом случае зубная дуга с дефектом относится к первому классу. При зубной формуле 87654000|000340000 в дуге дефекты четвертого и второго классов. В таком случае зубной ряд относится ко второму классу.

Е.И.Гавриловым предложена иная классификация дефектов зубных рядов (рис.56). Особенность ее - выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и дву­сторонние); 2) включенные (боковые-односторонние, двусторонние и пе­редние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зу­бами. Подготовка и методика протезирования последних дефектов имеют свои особенности.

Следует отметить, что все классификации имеют недостатки и поло­жительные стороны. Любая классификация облегчает изучение симптома­тики частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, на­конец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классифи­кация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и паро-донта.



Рис. 56. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И.Гаврилову: а - односторонний концевой изъян; б - двусторонние концевые изъяны; в - односторонний включенный изъян бокового отдела зубного ряда; г - двусторонние включенные изъяны боковых отделов зубного ряда; д - включенный изъян переднего отдела зубного ряда; е -комбинированные изъяны; ж - изъян зубного ряда с одиночно сохранившимся зубом.

^ РАСПАД ЗУБНОГО РЯДА НА САМОСТОЯТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ ГРУППЫ ЗУБОВ И ПОЯВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ И НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ГРУПП

Зубная дуга состоит из отдельных элементов (зубов), объединенных посредством межзубных контактов и альвеолярной части в единое целое. Единство зубного ряда является одним из главных условий нормального существования зубов и их полноценной функции. Удаление зубов и появ­ление дефектов в зубной дуге ведут к нарушению ее непрерывности, дуга перестает существовать как единое целое не только в морфологическом отношении, но и с точки зрения функции. Зубной ряд при этом распада­ется на группы или отдельные зубы. Одни из них сохраняют антагонистов, продолжая участвовать в разжевывании пищи. Это функционирующая (ра­бочая) группа. Другие зубы, утрачивая антагонистов, оказываются выклю­ченными из акта жевания. Это нефункционирующая (нерабочая) группа (рис.57).



Рис. 57. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функ­ционирующая группа; б - нефункционирующая группа.

Изолированная группа зубов, сохранившая своих антагонистов, прщ обретает новые качества, главными из которых являются смешанная фун<.> давления. Появление смешанной функции зубов можно объяснить следующим образом. У че­ловека два естественных жевательных центра, расположенных на боковых зубах справа и слева. В каждый данный момент в действии находится только один из них или они работают попеременно. При потере моляров и премоляров больной жует передними зубами. Таким образом и появляет­ся группа зубов со смешанной функцией (откусывающая и размалываю­щая). Участие передних зубов в растирании пищи при некоторых видах прикуса ведет к стиранию режущих краев и появлению вместо них же­вательных площадок. Вследствие этого боковые движения нижней челю­сти становятся более плавными, чем это может иметь место при хорошо выраженных режущих краях передних зубов. Образование жевательных площадок на передних зубах является приспособительной реакцией. Вме­сте с тем участие передних зубов в размалывающих движениях необычно для их пародонта, поскольку филогенетически он более приспособлен для восприятия вертикальной, чем трансверзальной нагрузки. Таким образом, последняя является необычной для него по направлению и при некоторых условиях становится травмирующей.

^ При потере передних зубов откусывание пищи в свою очередь пере­носится на боковые зубы, и функция их также становится смешанной. По­скольку пародонт боковых зубов приспособлен к восприятию как боковой, так и вертикальной нагрузки, смешанная функция для них не оказывается вредной.

Стирание режущего края передних зубов при отсутствии моляров и премоляров приводит к уменьшению их клинических коронок и снижению межальвеолярной высоты. Последнее может компенсироваться ростом альвеолярной части, и тогда высота нижнего отдела лица не изменяется или изменяется незначительно. Если же уменьшение высоты клинических коронок не сопровождается ростом альвеолярного отростка, понижение межальвеолярной высоты вызывает изменение нижней части лица.

Для рабочей группы, оказавшейся изолированной от других зубов, изменяются и условия восприятия жевательного давления. При непрерыв­ности зубного ряда жевательное давление передается не только на паро­донт зубов, к которым приложена сила, но и по межзубным контактам на соседние зубы, а через них - всей зубной дуге (рис.60). Рабочая группа, изолированная от других зубов дефектами, не получает поддержки со стороны своих соседей, принимая на себя всю нагрузку и оказывается та­ким образом в состоянии необычного функционального напряжения.

^ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПАРОДОНТА

Биологическое назначение пародонта зубов как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления. Филогенетически опорный аппарат различных зубов приспособлен к неодинаковой нагрузке как по силе, так и по направлению. Кроме того, жевательное давление в естественных пределах является стимулятором обменных процессов в пародонте, и выключение зуба из функции приводит к нарушению тро­фики его тканей. При известных условиях нагрузка, падающая на группу зубов или одиночно стоящий зуб, превышает естественные нормы и из фактора, стимулирующего обменные процессы и поддерживающего жиз­недеятельность пародонта, превращается в свою противоположность - в силу, разрушающую ткани опорного аппарата. Окклюзия, при которой на зубы приходится нормальная нагрузка, может быть названа адекватной. Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка, называется травматической.

Необходимо различать первичную и вторичную травматические ок­клюзии. При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здо­ровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травми­рующим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта (пародонтоз, пародонтит) сделало невозможным для него выполнение обычных функций. Типичная первичная травматическая окклюзия развива­ется при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или вкладке (преждевременный контакт), а вторичная травматиче­ская окклюзия - чаще всего при системных заболеваниях пародонта, ког­да дистрофия или воспаление делает его неспособным воспринимать нагрузку, которая ранее была адекватной. В этих условиях при разжевы-вании пищи возникает патологическая подвижность зубов, которая в свою очередь разрушает опорный аппарат.

Функциональная перегрузка пародонта зубов различна не только по своему генезу, но и механизму (патогенез) развития. Поэтому различают функциональную перегрузку, необычную по величине, направлению и вре­мени действия. Выше приведен пример травматической окклюзии с не­обычной нагрузкой по величине, которая развивается при повышении межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе, вкладке (пре­ждевременный контакт). В этом случае при положении центральной ок­клюзии в контакт с антагонистами вступает лишь один зуб, и на нем со­средотачивается вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры. Функциональная перегрузка, необычная по направлению, развивается, например, на зубах, являющихся опорой удерживающего кламмера.

Трансверзальная нагрузка при движении протеза во время разжевываниц пищи является для пародонта неадекватным раздражителем. Травматиче­ская окклюзия с необычным раздражителем по времени действия имеет место при тризме, бруксизме, повышенной стираемости, когда контакты зубов продолжительны во времени. Часто в патогенезе травматической окклюзии сочетается перегрузка по величине, направлению или продол­жительности действия, иначе говоря, имеет место комбинация перечис­ленных факторов в различных вариантах.

^ Принято считать, что функциональная перегрузка пародонта наблю­дается лишь при жевании: во время размельчения пищевого комка и раз­дробления его на боковых зубах. Это справедливо, но в то же время не совсем точно. Перегрузка может иметь место и при сагиттальных движе­ниях нижней челюсти, когда сила мышц, выдвигающих ее, сосредоточива­ется на двух зубах, блокирующих друг друга и мешающих выдвинуться нижней челюсти вперед (функциональная перегрузка, необычная по на­правлению).

Интересно следующее клиническое наблюдение. При нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц у некоторых пациентов выпадает фаза относительного покоя нижней челюсти, и вместо разобще­ния зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения основной жевательной мышцы. Таким образом, возникает функциональ­ная перегрузка вне жевания, необычная по продолжительности действия.

^ Травматическая окклюзия может развиться и при глотании. Глотание, как известно, заканчивается центральной окклюзией при значительном напряжении жевательной мускулатуры. Поэтому различные нарушения ок­клюзионных контактов, а также значительная потеря зубов могут привести к функциональной перегрузке пародонта. Жевание пищи в общем продол­жается не более 3 часов в день, в то время как глотание слюны происхо­дит даже во сне. Общее количество глотательных движений челюсти в сутки доходит до 1500, что во много раз превосходит количество движений челюсти при жевании. Если принять во внимание эти данные, то станет очевидным, что функциональная перегрузка при глотании более опасна, чем при жевании.

Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку же­вательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях гиперцементоза и др. Зубы, подверженные функциональной перегрузке, иногда внедряются в альвеолярную часть, поворачиваются в различных направлениях, часто оставаясь при этом устойчивыми, наблюдается усиленная стираемость эмали, а затем и дентина. Такое состояние может быть названо как стадия компенсации.

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функцио­нальной нагрузки определяют его компенсаторные возможности или, как иногда говорят, резервные силы. Резервные силы зависят от общего со­стояния организма, ранее перенесенных общих и местных (остеомиели­ты, периодонтиты) заболеваний, площади поверхности корня, ширины пе-риодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня и др.

Из этого следует, что функциональная нагрузка не может превысить определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия пародонта опорных тканей зуба. В первую очередь нарушается кровообращение. В связи с этим наблюдается резорбция альвеолярной стенки, расширяется периоде нтальная щель, движения зуба становятся заметными невоору­женным глазом.

Электронно-микроскопические исследования зубной связки показали, что структурно-функциональные изменения в ней при травматической окклюзии начинаются на субклеточном уровне с разрушения клеточных органелл (лизосом), а затем и самой клетки. Разрушение клетки приводит к выходу внутриклеточных ферментов во внеклеточные пространства. По­следние действуют наэндотелиальную выстилку микроциркулярного рус­ла, развивается повышенная проницаемость капилляров и как следствие, отек. Имеет место агрегация тромбоцитов и тромбиновая блокада. Вслед­ствие этих процессов в микроциркулярном русле возникает ишемия, а оставшиеся клетки в этой области погибают. Нарушение энергетического обмена сопровождается накоплением кислых продуктов, в том числе и лимонной кислоты, которая обладает способностью мобилизовать каль­ций. При этом может происходить декальцинация поверхностных слоев альвеолы, прилегающей к травмированной области. На ранних стадиях этот процесс обратим, когда же оы заходит далеко, костная ткань не ре­генерирует и происходит то, что в клинике называется расширением периодонтальной щели. Что касается растворения соединительнотканных волокон, то оно происходит вторично. Считается, что фермент, перевари­вающий коллагеновые волокна периодонта в здоровой ткани в активной форме не содержатся, хотя присутствует во внеклеточной ткани. Освобо­ждаемый лизосомами при гибели клетки фермент протеаза способствует активации коллагеназы, которая и разрушает волокна. Это приводит к увеличению подвижности зуба.

Изменения в пародонте, возникшие вследствие его перегрузки, могут исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя уст­ранена. Если этого не произойдет, патологическая подвижность зуба уве­личивается, а атрофия лунки выявляется уже рентгенологически. Такой симптомокомплекс (патологическая подвижность, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия) можно назвать травматическим син­дромом (стадия декомпенсации). В соответствии с делением травмати-

ческой окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы. |

Клиника функциональной перегрузки при частичной потере зубов хач;

рактеризуется определенными симптомами. К ним относятся усиленна»' стираемость эмали и дентина зубов, находящихся в состоянии травмати­ческой окклюзии, перемещение их в различных направлениях (медиально, дистально, язычно, щечно, поворот вокруг оси, погружение в лунку и др), патологическая подвижность, иногда с образованием десневых и костных патологических карманов, гингивиты, понижение межальвеолярной высо­ты в связи с погружением зубов в лунки и, как следствие этого, изменение функции жевательных мышц и сустава.

^ При рентгенологическом исследовании зубов выявляются расшире­ние периодонтальной щели, ее деформация, атрофия зубной альвеолы (симптом чаши), образование костного кармана на стороне наклона зуба. При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вок­руг верхушки его появляется зона остеопороза, которую иногда смеши­вают с очагом хронического периодонтита. Какой бы характер не носили рентгенологические изменения, они всегда локализуются лишь в паро-донте зубов, находящихся в состоянии перегрузки, иначе говоря, паро-донтопатия имеет строго локализованный характер.

Проявление тех или иных клинических либо рентгенологических сим­птомов зависит от многих причин. Самым главным их них являются число утраченных зубов, место, которое они занимают в зубной дуге, вид при­куса и другие факторы как местного, так и общего характера.

Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для необычной нагрузки на зубы, пограничные с дефектом. Это состояние можно назвать травматогенной окклюзией. Ее происхождение обусловле­но нарушением непрерывности зубной дуги и утратой зубами, погранич­ными с дефектом, поддержки впереди или позади стоящих зубов. Таким образом создаются условия, нарушающие нормальный порядок распре­деления жевательного давления. Со временем это приводит к медиальному (реже дистальному) наклону зубов, вслед за этим к нарушению обычных бугорковых контактов. Вследствие этого зуб попадает в еще более сложные условия, так как вертикальная нагрузка падает под углом, наклоняя зуб в дефект (рис. 58). Любой наклон зуба всегда сопровождается повышением функционального напряжения, вызванного необычным направлением действующих сил.

При небольшой утрате зубов, когда антагонирующих пар еще доста­точно, перегрузка, сопровождаемая перемещением зуба, легко компенси­руется, и они остаются устойчивыми. В случае утраты многих зубов, когда антагонирующих пар остается мало, функциональная перегрузка стано­вится отчетливо выраженной. Следует заметить, что клинические прояв­

ления ее зависят не от числа утраченных зубов вообще, а от количества потерянных антагонистов. Чем их меньше осталось в зубной дуге, тем тяжелее клиническая картина травматической окклюзии.

^ Как было замечено А.Х.Каламкаровым, при потере первых и вторых моляров перегрузке в первую очередь подвергаются зубы мудрости. Пос­ле их удаления очаг травматической окклюзии перемещается вперед, где больше всего страдают премоляры. При нормальном режущебугорковом контакте передние зубы вместе с премолярами будут удерживать меж­окклюзии. На первом месте в этом отношении следует поставить глубо­кий кариес и прогению с нарушением контактов между резцами или даже всеми передними зубами. Потеря коренных зубов при отсутствии режу-



Рис. 58. Вертикальное давление (Р), падающее на | 7, разлагается на силы Р1 и Р2. Равнодействующая их (R) опрокидывает зуб в дефект.

щебугорковых контактов приводит к тому, что межальвеолярная высота удерживается только премолярами. Дальнейшие события здесь могут развиваться неодинаково у различных больных, но наиболее типичны две группы. У больных первой группы премоляры, оставаясь устойчивыми, подвергаются стиранию или погружаются в лунку зуба. Неизбежное сни­жение межальвеолярной высоты вызовет изменение положения нижней челюсти и как следствие - нарушение внешнего вида больного, функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

У больных второй группы клиническая картина более сложная и тяже­лая, так как на первое место выступают явления первичного травматиче­ского синдрома. Премоляры при этом становятся подвижными, погружа­ются в лунки, а рентгенологически отчетливо выявляется атрофия альвео­лярного отростка. Так же как и у больных первой группы, отмечается сниже­ние межальвеолярной высоты со всеми вытекающими отсюда последстви­ями.

139

Возникает ли только что описанная клиническая картина первичног травматического синдрома у больных второй группы сразу или вначал имеют место явления приспособления в виде патологической подвижно ста? Первичный травматический синдром всегда следует за стадией компеи сации. Только в одном случае эта фаза мала во времени, в другом он^1 продолжительна. На существование последней указывает наличие повы­шенной стираемости премоляров, что не наблюдается у зубов с патологичес-i кой подвижностью.

^ ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но приводит к сложной перестройке его, возникающей вна­чале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к их деформации, осложня­ющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедической терапии (протезирование).

Описываемые деформации известны давно. Кажущиеся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель. Наблюдал ли он аномалии или перемещение, сказать трудно. Позднее об этом появились более точные указания. Так, у Хантера в его "Естественной истории зубов человека", изданной в 1771 г., описан наклон моляров после потери малых коренных зубов. Шиф и Грубе называли это вторичными аномалиями. А.И.Абрикосов перемещение зубов, потерявших антагонистов, также относил к вторичным явлениям.

Поскольку перемещение зубов было известно давно, вряд ли будет правильным связывать этот симптом с именем О.В.Попова, который в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов. Также, по-видимому, не следует называть этот симптом феноменом Годона, который пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию, получившую название теории артикуляционного равновесия.

Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонто-патиях, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.

Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов (рис.59): 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее); 2) взаимное вертикальное переме­щение верхних и нижних зубов; 3) дистальное и медиальное перемеще­ние верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычнонебном и щечном

140



Рис. 59 Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов а - вертикальное перемещение верхних зубов, б - взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов с блокадой сагиттальных движений нижней челюсти, в - вертикальное переме­щение нижних зубов, г - мезиальное перемещение нижнего второго моляра, д - язычный наклон нижних зубов, е - небный наклон верхних зубов

направлении, 5) поворот зуба вокруг оси; 6) комбинированное перемеще­ние. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтопатии.

Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида пере­мещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании де­фекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае боль­ших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, пе­ремещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонис­тов, наклоняются в сторону дефекта своим переднещечным бугорком (рис.52).

Различают две клинические формы вертикального перемещения зу­бов при утрате антагонистов (Л.В Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном уда­лении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увели­ченного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба Принци­пиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.



Рис. 60. Мезиальныи наклон моляра с образованием костного кармана (рентгенограмма).

Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис.60). Часто медиальное движение моляра сопровождается пово­ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное переме­щение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистам. Чаще передние бугорки его остаются вне окклю­зии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону - в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем медиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противополож­ной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с анта­гонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеоляр-ного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как допол­нительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функцио­нальную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти разви­вается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зу­бами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движе­ния. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множествен-



Рис. 61 Функциональная перегрузка з>бов. бтокирующих движения нижней челюсти
ных контактов зубов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в блоке(рис 61).

Деформации зубных рядов развиваются быстрее у детей, чем у взрос­лых Перемещение зубов зависит от времени; чем больше времени прошло с момента удаления зуба. тем более выражено перемещение По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у взрослых, давно потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Наконец, зубоаль-веолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на нижней челюсти Объясняется это структурными особенностями челю­стей

У детей перестройка альвеолярной части после потери зубов проис­ходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней резцовой линии в сторону удаленного моляра При этом чем больше пе­ремещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, нао­борот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается боль­шим укорочением зубной дуги

Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н Трезубов, Ю К.Ку-рочкин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица (изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дис-тальное смещение нижней челюсти и др.).

Механизм перемещения определяется причиной, вызвавшей его. Так, при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате давления новообразования Веерообразное расхождение зубов при мак-роглоссии обусловлено воздействием увеличенного языка и т.д. Наиболь­шую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И.Абрикосов относил его к ва-катной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Одна-

143

ко, это еще не раскрывает конкретного механизма описанной перестрой-» ки альвеолярной части. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дать объяснение этому сложному явлению Его взгляды на этот счет получили в! литературе название теории артикуляционного равновесия

Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зуб­ных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вред­ного влияния сил, развиваемых при жевании При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.62) По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается Образующиеся де­фекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как ес­тественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепен­но развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата Де­формация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением этого разрушения.

Теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном на­правлении.

Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной на­грузки дает Д.А.Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечива­ется, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой - жева-



Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр равна нуто и зуб неподвижен б -при потере антагониста зуб выдвигается из лунки, в,г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону изъяна

144

тельному давлению. Эти две равные и противоположно направленные си­лы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключа­ется, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Вы­ключение жевательного давления является тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного на­пряжения окружающей зуб ткани.

^ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ, РЕЧИ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ НОРМ

Зубы являются неотъемлемой частью пищеварительной системы, и потеря их приводит к понижению в той или иной степени функции пище­варения Однако жевательный аппарат человека обладает большими фун­кциональными возможностями, и небольшая потеря зубов не вызывает серьезных нарушений жевания. Сохранившиеся зубы обеспечивают нуж­ную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пи­щеварительного тракта

О больших функциональных возможностях жевательного аппарата свидетельствуют наблюдения Б.Н.Бынина и А.И.Бетельмана. Исследуя жевательную способность зубных рядов у молодых людей в возрасте 18 -23 лет, они установили, что одна половина зубной дуги способна полно­стью обеспечить нужную степень раздробления пищи. Данные других исследований показали, что если жевание осуществляется на стороне, где имеются дефекты зубного ряда, компенсация происходит путем уве­личения времени жевания и удлинения фазы формирования пищевого комка.

Когда появляется нарушение степени размельчения пищи, сказать трудно В каждом отдельном случае это зависит от количества утраченных антагонистов, их места в зубном ряду и состоянии пародонта оставшихся зубов По данным С.В Андреева, для полного размельчения пищи необхо­димо сохранение 40 - 60% нормальной жевательной способности. Как только остаточный зубной ряд перестает обеспечивать нужную степень разжевывания пищи, и неполное раздробление приводит к недостаточному Л смачиванию ее слюной, можно говорить о нарушении одного из элементов пище варения в полости рта

К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппа­рата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челю­сти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов жевание переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В.Высоцкая) показал, что дроб-

ление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней чеч люсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугор- j ка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи пере-^ носится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разже­вывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов. Движения ее в этом случае становятся неестественными.

В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные раз­жевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык Чтобы облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предва­рительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тща­тельном разжевывании.